Aguiar Bujanda

INTRODUCCIÓN

Las manifestaciones neurológicas secundarias a una neoplasia oculta constituyen una forma de presentación no poco frecuente en la práctica clíni- ca habitual. La mayoría de las veces son debidas al efecto directo de la lesión ocupante de espacio ya sea primaria o metastásica, mientras que en otras son producto de síndromes paraneoplásicos o com- plicaciones metabólicas e infecciosas relacionadas con el propio tumor. En ocasiones, resulta dificultoso establecer un diagnóstico definitivo debido a que los síntomas y signos no son específicos y los estudios practicados no son concluyentes, llegándose al diag- nóstico definitivo tras el estudio post mórtem.

CASO CLÍNICO Anamnesis

Varón de 64 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, fu- mador de 1-2 puros/semana y bebedor de 25-30 g de alcohol/día.

Acude al Servicio de Urgencias del hospital por presentar un cuadro brusco de torpeza motora en miembro inferior izquierdo con dificultad para la marcha y disestesias con fasciculaciones en hemicara

derecha de segundos de duración. Estando en dicho Servicio presenta una crisis parcial secundariamen- te generalizada, por lo que se decide ingresar para estudio. Durante el ingreso, el paciente permanece asintomático y sin hallazgos relevantes en la explora- ción física. Se realizaron varios estudios entre los que cabe destacar un electroencefalograma inespecífico, una TC craneal en la que se observó atrofia cortico- subcortical de predominio frontal y una eco-doppler de troncos supraaórticos donde se objetivaron placas de ateroma calcificadas en bulbos carotídeos bilate- ralmente. El paciente fue dado de alta con diagnóstico de posible accidente isquémico transitorio carotídeo izquierdo y crisis parcial secundariamente generali- zada. Se decidió no iniciar tratamiento anticomicial y plantearlo en el caso de que se repitieran dichos eventos.

Dos meses después, acude nuevamente a Ur- gencias por cefalea de predominio frontal, episodios de desorientación intermitentes y decaimiento gene- ralizado con sensación ocasional de pérdida de fuer- za. Se le realiza otra TC craneal que es informada de atrofia cerebral de predominio frontotemporal, sin otras alteraciones, por lo que es nuevamente dado de alta.

En su valoración en consultas externas tras el alta el paciente refiere haber estado asintomático has- ta dos semanas antes cuando comenzó con episodios M. Hernández Sosa, S. Galván Ruiz

Servicio de Oncología Médica

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria Supervisor:

de desorientación y de desconexión del medio sin sín- tomas premonitorios, pérdida de la memoria reciente, habla incoherente, cefalea de tipo tensional, dificultad para la marcha y pérdida del control de esfínteres.

Se decide ingreso urgente dado el deterioro cognitivo rápidamente progresivo.

Exploración física

Consciente y parcialmente orientado. Muy reite- rativo en el discurso con automatismos y actitud de extrañeza. Lenguaje conservado. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Fondo de ojo normal. Limitación para la mirada superior. No presenta dismetría. Reflejos os- teotendinosos presentes. Dificultad para mantener el equilibrio en sedestación. Aumento de la base de sus- tentación durante la marcha con tándem imposible.

Resto de la exploración física sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias

• Analítica con hemograma, coagulación y bio- química básica normales con lactato deshidrogenasa (LDH) en el rango de la normalidad. Estudio micro- biológico amplio, con serologías bacteriana, vírica y parasitaria negativas, así como mantoux y bacilosco- pia de esputo y orina también negativos. Estudio de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares y anticito- plasma de neutrófilo) negativo. Marcadores tumora- les (antígeno prostático específico, alfafetoproteína, gonadotrofina coriónica, antígeno carcinoembrionario y antígeno carbohidrato 19-9) dentro de la normali- dad. Proteinograma con componente monoclonal IgA lambda y betaglobulina de significado incierto.

b-2-microglobulina 2,85 µg/mL (0-2,5).

• Electroencefalograma: globalmente lentificado y desorganizado.

• Punción lumbar: se obtiene líquido cefalorra- quídeo de aspecto turbio con abundante celularidad (predominantemente leucocitos mononucleares), destacando en la bioquímica glucosa baja y proteí- nas altas. Estudio microbiológico negativo y citología sospechosa de malignidad, con abundantes células linfoides hendidas, que podrían corresponder a po- blación linfoide T con un predominio exagerado o más probablemente a un proceso linfoproliferativo. El estu- dio mediante citometría de flujo reveló la presencia de

linfocitos de aspecto linfomatoso con inmunofenotipo compatible con linfoma no Hodgkin de estirpe B (CD3 48%, CD 19/Lambda 66%).

• RM craneal en secuencias T1 sagital, axial y coronal sin y con gadolinio. Además, secuencia po- tenciada en T2 y Flair en plano axial: pequeños focos hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 lo- calizados en sustancia blanca de predominio cortical de dudoso significado clínico. En el estudio con con- traste llama la atención una captación de los surcos especialmente a nivel frontal bilateral que obliga a descartar patología infiltrativa leptomeníngea (fig. 1).

• TC de cuerpo completo en la que no se obser- van alteraciones significativas.

• Biopsia de médula ósea sin signos de infiltra- ción.

Diagnóstico

Sospecha de linfoma no Hodgkin con afectación leptomeníngea.

Tratamiento

Durante el ingreso el paciente presentó crisis comiciales que se trataron inicialmente con fenitoína.

Ante la sospecha diagnóstica de linfoma leptome- níngeo, se realiza estudio de extensión negativo y se

Figura 1. RM cerebral, corte sagital: captación de contraste a nivel de surcos en la región frontal bilateral.

decide iniciar tratamiento con quimioterapia intratecal con metotrexato 12 mg asociado con metotrexato in- travenoso 1 g/m² con rescate de folinato cálcico. El paciente continuó con crisis comiciales a pesar del tratamiento, aumentándose la pauta de fenitoína al detectarse niveles infraterapéuticos en varias oca- siones. A las 24 horas de comenzar el tratamiento presenta síndrome febril sin foco infeccioso aparente, detectándose granulocitopenia en la analítica que se asumió inducida por la fenitoína, por lo que se susti- tuyó por ácido valproico.

Evolución

A pesar de la quimioterapia y del tratamiento anticomicial, el paciente entró en estatus epiléptico con crisis mantenidas en extremidad superior dere- cha ocasionalmente generalizadas, fiebre mantenida y finalmente datos de colestasis y disfunción hepática, falleciendo a los diez días del ingreso.

Se solicitó autorización para estudio necrópsico, con hallazgo en sistema nervioso central de meningitis granulomatosa necrotizante, con afectación predomi- nante de ambas regiones frontotemporales y con focos milimétricos superficiales de encefalitis, sin evidencia de linfoma residual (en relación con el tratamiento re- cibido). Lesión focal en hígado de 2 cm de diámetro, mostrando un infiltrado intravascular atípico CD20+, CD30+, CD 15-/+, EBV-(LMP), hallazgos histopatológi- cos compatibles con linfoma no Hodgkin B intravascu- lar (fig. 2). Como hallazgos incidentales se observaron

un carcinoma de células renales grado 1 de Fuhrman, de 0,9 cm en riñón derecho y una adrenalitis por cito- megalovirus (a pesar de que los estudios serológicos repetidos al ingreso para detectar la infección por di- cho virus fueron negativos). No se objetivaron lesiones por linfoma en el resto del estudio.

El diagnóstico final fue de linfoma no Hodgkin B intravascular con afectación hepática y leptome- níngea.

DISCUSIÓN

El linfoma intravascular (LIV) es un subtipo raro de linfoma difuso de células grandes B, con afectación predominantemente vascular, en el que de forma ca- racterística, existe una proliferación clonal de linfocitos neoplásicos, dentro la luz de pequeños vasos^1-3.

Descrito por algunos autores como el “gran imita- dor”¹, es un linfoma extraganglionar que se presenta clínicamente de forma variable, con manifestaciones sistémicas y/o locales que podrían simular un proce- so vasculítico y que dependen fundamentalmente del órgano afectado. La mayoría de los casos se origina en células B, aunque se han descrito casos de célu- las T y natural killer. Su incidencia real no es del todo conocida pero en base a los datos de la literatura se estima en aproximadamente un caso por millón de ha- bitantes. Existen dos variantes clínicas, la asiática que suele cursar con síndrome hemofagocítico, afectación de la médula ósea, fiebre, hepatoesplenomegalia y trombocitopenia; y la variante occidental en la que Figura 2. A. Población linfoide intravascular, con presencia de células grandes y atípicas (HE, 400X). B. Positividad inmunohistoquímica para CD20 en las células atípicas (200X).

A B

es relativamente frecuente la afectación del sistema nervioso central y de la piel². Se trata de un linfoma agresivo en el que es extremadamente difícil hacer un diagnóstico antemortem, siendo preciso un alto índice de sospecha. Con excepción de la variedad cutánea localizada, que es de mejor pronóstico, debe considerarse el linfoma intravascular como una enfer- medad diseminada y de mal pronóstico que requiere tratamiento sistémico con quimioterapia². Debido a que se trata de una entidad rara y de difícil diagnós- tico, la información disponible en la literatura ha sido recogida de series retrospectivas de casos, y las re- comendaciones en cuanto a su manejo se basan en la experiencia de algunos autores y en la extrapolación de resultados de ensayos clínicos de otros subtipos de linfomas más frecuentes. El tratamiento se basa fundamentalmente en el empleo de quimioterapia ba- sada en antraciclinas que ha demostrado una tasa de respuesta elevada pero con una supervivencia global a tres años del 30%⁴. La adición de rituximab a dichos esquemas ha logrado un incremento significativo en

la supervivencia global, siendo en la actualidad el tratamiento de elección⁵. Se necesitan estudios que determinen un abordaje terapéutico precoz y eficaz que mejore el pronóstico de esta enfermedad.

Con respecto al caso que nos ocupa, el linfoma intravascular con afectación neurológica, puede pre- sentarse con déficit focales sensoriales o motores, debilidad generalizada, alteración del sensorio, de- mencia rápidamente progresiva, convulsiones, hemi- paresia, disartria, ataxia, vértigo y pérdida de agudeza visual¹. A menudo, se encuentran anormalidades en el estudio mediante RM cerebral sugestivas de isque- mia de pequeño vasos o de desmielinización, pero no existen hallazgos neuroradiológicos que sean patog- nomónicos. En el análisis del líquido cefalorraquídeo suele haber linfocitosis, pero la evidencia citológica de células malignas es infrecuente. En estos pacientes se debería valorar el uso adicional de metotrexato a altas dosis en combinación con los esquemas de quimio- terapia habituales con el fin de mejorar la actividad dentro del sistema nervioso central².

BIBLIOGRAFÍA

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3168-73.

3. Shimada K, Kinoshita T, Naoe T, et al. Presentation and management of intravascular large B-cell lymphoma.

Lancet Oncol. 2009; 10: 895-902.

4. Ferreri A, Campo E, Ambrosetti A et al. Antracycline-based chemotherapy as primary treatment for intravascular lymphoma. Ann Oncol. 2004; 15: 1215-21.

5. Ferreri A, Dognini G, Bairey O, et al. The addition of rituximab to antracicline-based chemotherapy significantly improves outcome in «Western» patients with intravascular large B-cell lymphoma. Br J Haematol. 2008; 143:

253-7.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células claras es el subtipo his- tológico más común dentro de los tumores de células renales. Existen otros tipos histológicos menos fre- cuentes, como carcinoma de Bellini y otros, como son el papilar y el cromófobo.

Aquí exponemos un ejemplo de carcinoma de Bellini, uno de los tumores más agresivos del epitelio tubular renal, que debido a su escasez en incidencia, representando menos del 1% de los tumores renales, no hay un consenso claro en su manejo.

Se ha visto escasa respuesta tanto con la inmu- noterapia como con la quimioterapia y, por tanto, la tendencia es tratarlo como el carcinoma de células transicionales de pelvis renal, debido a la similitud histológica con el mismo. Los resultados no son óptimos, como vemos en el caso expuesto, lo que hace necesario estudios que definan el tratamiento más apropiados según los diferentes subtipos his- tológicos.

CASO CLÍNICO Anamnesis

Varón de 37 años de edad, sin alergias medica- mentosas conocidas y sin antecedentes médicos o quirúrgicos de interés, salvo historia de litiasis renal, que, en marzo del 2011, consulta por clínica persis- tente de dolor lumbar irradiado a las extremidades

inferiores que no mejoraba con tratamiento analgé- sico, de tres meses de duración. En relación con dicho dolor presentaba limitación a la deambulación.

Exploración física

El paciente se encontraba hemodinámicamente estable y afebril, consciente y orientado en espacio, tiempo y persona. Presentaba un ECOG de 1, en relación con la limitación por el dolor. No se palpan adenopatías cervicales. Las auscultaciones cardíaca, pulmonar y abdominal estaban dentro de la normali- dad y presentaba dolor a la palpación de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares.

Pruebas complementarias

• Bioquímica: glucosa 125,0 mg/dL; urea 34,0 mg/

dL; creatinina 1,4 mg/dL; ácido úrico 5,1 mg/dL; calcio 8,4 mg/dL; sodio 136,0 mEq/L; potasio 3,9 mEq/L.

• Hematimetría: leucocitos 6,56 x 10^9/L; eritroci- tos 3,88 mill/mm³; hemoglobina 10,7 g/dL; hematocri- to 32,6%; VCM 83,9 mm³; HCM 27,6 pg; CHCM 32,9 g/dL; plaquetas 215,0 x 10^9/L; MPV 8,1%; linfocitos

% 10,1%; monocitos % 6,6%; neutrófilos % 72,3%;

eosinófilos % 9,6%; basófilos % 0,2%; LUC/LYC 1,3%;

linfocitos 0,66 X 10^9/L; monocitos 0,43 X 10^9/L;

neutrófilos 4,74 X 10^9/L; eosinófilos 0,63 X 10^9/L;

basófilos 0,01 X 10^9/L.

• Coagulación: T. protrombina (cociente) 1,15;

TTPA (cociente) 1,03.

Servicio de Oncología Médica

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña Supervisor:

J. J. García González