Índice de supervisores
A. Ruiz Casado Médico Adjunto
INTRODUCCIÓN
El dolor es un síntoma muy frecuentemente asociado al cáncer, pero a la vez muy inespecífico.
Aunque en Oncología suele estar determinado por la patología de base, no hay que olvidar que nues- tras propias actuaciones pueden desencadenar ya- trogenia.
El caso que a continuación se describe, sirve de ejemplo de complicación grave y poco habitual de actuaciones muy frecuentemente utilizadas.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Mujer de 68 años de edad, con antecedentes principales de alergia a penicilina, fumadora e hipo- tiroidismo. Como antecedentes familiares, hija diag- nosticada a los 40 años de cáncer de colon e hijo con tumor de Wilms a los cuatro años.
En mayo de 2011 es diagnosticada de adeno- carcinoma de sigma T3N0M0 (estadio II) por perfo- ración intestinal. Se trata mediante técnica de Hart- man (resección segmentaria del colon desde tercio distal del colon transverso hasta unión rectosigmoi- dea y colostomía terminal). No recibió tratamiento adyuvante.
En el estudio de extensión, se objetiva masa gástrica sugestiva en la TC de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST), sin lograrse una biopsia con una muestra representativa, por lo que se decide seguimiento.
En febrero de 2012 una PET-TC presenta lesio- nes sospechosas de malignidad en nódulos pulmo- nares derechos, lesión del fundus gástrico y en los nódulos mesentéricos/retroperitoneales, hasta el psoas izquierdo, que se confirman en la TC al soli- citar valoración en nuestro centro (marzo de 2012).
El 8 de marzo de 2012 se realiza una punción-as- piración con aguja fina de la lesión retroperitoneal (fig. 1A), con confirmación histológica de adenocar- cinoma concordante con metástasis de origen colo- rrectal, K-ras mutado.
Se ofrece tratamiento con quimioterapia, cuyo inicio se retrasa por deseo de la paciente hasta el 9 de abril de 2012. En ese momento la paciente refiere dolor inguinal izquierdo. Se considera que el dolor está en relación con la progresión de la afectación del psoas por su enfermedad y se inicia tratamiento con FOLFIRI-Bevacizumab1. A pesar de la pauta de anal- gesia y de la corticoterapia para evitar el compromi- so neurológico, acude diariamente por aumento del dolor inguinal que le impide la flexión de la cadera, por lo que el día 12 de abril de 2012 se solicita una TC urgente y ante el resultado se remite a Urgencias.
A. Ruiz Valdepeñas Martín de Almagro, M. Palka Kotlowska, E. Almagro Casado, D. Pérez Callejo
Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid Supervisor:
A. Ruiz Casado
Exploración física
A su llegada a Urgencias, la paciente estaba es- table hemodinámicamente. En la exploración física destacaba reservorio venoso, colostomía izquierda en buen estado, dolor en fosa ilíaca izquierda, ingui- nal (sin signos de irritación peritoneal, ni palpación de masas ni visceromegalias) y a la palpación de compartimento anterior de muslo izquierdo, con limi- tación a la flexión de la cadera.
Pruebas complementarias
• TC toracoabdominal (resumen de la interpre- tación): progresión tumoral con abscesificación en la recidiva retroperitoneal izquierda que se extiende infiltrando el mesenterio y contactando con las asas de delgado. Se evidencian pequeños abscesos a lo largo de la musculatura del psoas que se continúan en el músculo ilíaco hasta su inserción en la cadera izquierda, probablemente por trayectos fistulosos desde el asa.
• Hemograma: leucocitos 13,30 x 10E3/mL (4,0- 11,5); neutrófilos 12,61 10E3/mL (1,5-7,5); neutrófilos
% 94,80%; hemoglobina 9,30 g/dL (12,0-16,0); VCM 77,30 fL (82,0-97,0); hematocrito 28,60% (36,0- 46,0); plaquetas 326,0 10E3/mL (150,0-400,0).
• La coagulación, gasometría venosa y las de- terminaciones bioquímicas fueron normales, salvo:
bilirrubina total 0,40 mg/dL (0,3-1,1); ALT (GPT) 68,00 U/L (6,0-40,0); AST (GOT ) 54,00 U/L (6,0-40,0);
gamma-glutamiltransferasa 159,00 U/L (6,0-36,0); pro- teína C reactiva >250 mg/L (0,1-10,0).
• Hemocultivos repetidos durante el ingreso: ne- gativos finalizado el período de incubación.
Diagnóstico
Adenocarcinoma de sigma estadio IV, en trata- miento con FOLFIRI-Beacizumab. Absceso de psoas asociado a fístula entero-retroperitoneal tras la reali- zación de la una punción-aspiración con aguja fina percutánea y la administración de bevacizumab.
Tratamiento y evolución
La paciente es ingresada para recibir tratamien- to antibiótico intravenoso con tigeciclina, dado que es alérgica a los betalactámicos. Durante su ingreso llama la atención la gradual anemización y la neutro- penia, por lo que se inicia tratamiento con factores estimuladores de colonias. Valorado por Radiología Intervencionista, el absceso no se considera drena- ble percutáneamente.
A los 11 días del ingreso se avisa al médico de guardia por empeoramiento clínico brusco. A su lle- gada se describe en la exploración física: taquipnea y taquicardia; abdomen distendido muy doloroso a la palpación superficial; flictena necrohemorrágica de 6 x 3 cm en pubis, y empastamiento, aumento de temperatura y crepitación del muslo izquierdo en todo en compartimento anterior hasta la rodilla.
En la analítica destacaba leucocitosis de 17.870/mL (93% neutrófilos) y 52.000 plaquetas/
mL, insuficiencia renal con hiperpotasemia (creati- nina 1,3 mg/dL, urea 93 mg/dL y potasio 6,6 mg/dL) y acidosis metabólica (pH 7,28, bicarbonato 20 mmol/L).
Se realiza una nueva TC urgente donde destaca (fig. 2): extensión de la infección en la recidiva re- troperitoneal izquierda con fascitis necrotizante por
Figura 1. A. Punción-aspiración con aguja fina guiada por la TC. B. TC: diagnóstico de la fascitis necrotizante.
el retroperitoneo posterior izquierdo desde borde inferior del diafragma y caudalmente a lo largo de la pierna izquierda hasta el área rotuliana.
Con el diagnóstico de absceso en psoas con fasciomiositis secundaria del compartimento ante- rior del muslo izquierdo, se comenta con el Servicio de Cirugía General, y de modo urgente se realiza una fasciotomía del compartimento anteromedial del muslo izquierdo y de la región inguinal y supra- púbica, evidenciando abundante gas en los planos explorados, así como esfacelos y salida activa de material fecaloideo, por lo que se decide una la- parotomía exploradora. Se encuentra una fístula del yeyuno proximal a retroperitoneo, con salida de heces a la región suprapúbica. Se realiza una resec- ción intestinal y una anastomosis entero-entérica término-terminal.
Posteriormente, la paciente es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se amplía la antibioterapia con ciprofloxacino, metronidazol y flu- conazol, a pesar de lo cual presenta empeoramiento clínico con anuria, precisando perfusión de noradre- nalina, con mala evolución. Se decide maximizar las
medidas de confort y la paciente fallece el día 28 de abril de 2012.
DISCUSIÓN
Los pacientes con cáncer metastásico presen- tan con frecuencia numerosos problemas que pue- den complicar la interpretación de las pruebas diag- nósticas. En este caso, la presencia de un probable segundo tumor (GIST) descubierto de forma inci- dental en la estadificación, condicionó la realización de una punción que en otro caso podría haberse evi- tado. La punción diagnóstica es una prueba habitual en el proceso diagnóstico del paciente oncológico y tiene una baja tasa de complicaciones.
La fascitis necrotizante es una infección del teji- do subcutáneo que resulta en una destrucción pro- gresiva de la grasa y del fascias, pudiendo respetar la piel. Existen dos tipos clínicos
1) Tipo I: infección mixta, causada por bacterias aerobias y anaerobias, frecuentemente desencade- nada por intervenciones quirúrgicas, en pacientes diabéticos o con enfermedad vascular periférica
2) Tipo II: infección monomicrobiana causada por Streptococcus del Grupo A.
En el caso de esta paciente, consideramos que la administración de bevacizumab puede haber sido un agravante del cuadro. Es bien conocida la relación de este fármaco con la aparición y mante- nimiento de fístulas y abscesos2. Menos conocida, pero descrita, es una posible relación del fármaco con la fascitis necrotizante. El mecanismo patogéni- co subyacente implicaría la trombosis de las arterias subcutáneas de tejidos y de la piel, favoreciendo la infección y la gangrena3,4.
En este caso, la inmunodepresión secundaria a la quimioterapia también ha podido ser agravante de esta situación y de su fatal desenlace.
Al tratarse de una posible complicación rela- cionada con el tratamiento con bevacizumab, se comunicó al Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid, mediante el envío de una Tarjeta Amarilla. Esta se puede realizar vía correo ordinario, electrónico, fax, o mediante la página des- tinada a ello del Portal de Salud de la Comunidad de Madrid5.
Figura 2. TC urgente con diagnóstico de fascitis necrotizante.
BIBLIOGRAFÍA
1. Welch, et al. Bevacizumab combined with chemotherapy for patients with advanced colorectal cancer: a systematic review. Ann Oncol. 2010; 21: 1152-62.
2. Ficha técnica de Avastin. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_
Information/human/000582/WC500029271.pdf (15 de mayo de 2012).
3. Wong, et al. Necrotizing fascitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bine Joint Surg Am. 2003; 85: 1454.
4. Gamboa, et al. Fournier’s gangrene as a possible side effect of bevacizumab therapy for resected colorectal cancer. Clin Colorrectal Cancer. 2010; 9: 55-8.
5. Real Decreto 1344/2007, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano.
INTRODUCCIÓN
Los factores estimulantes de colonias de granu- locitos se emplean en el tratamiento de la neutro- penia inducida por el uso de citotóxicos y determi- nados desórdenes hematológicos. Se han descrito lesiones dérmicas asociadas al uso de la terapia con estos factores estimulantes de colonias de granulo- citos, como es el pioderma gangrenoso1, pero hay escasos datos en la bibliografía de su relación di- recta con la fascitis necrotizante, una infección rá- pidamente progresiva de la piel y partes blandas que induce necrosis local con manifestaciones de toxicidad sistémica caracterizada por un curso fulmi- nante y elevada mortalidad de no ser atendida con celeridad, así como de su relación con los estados de inmunosupresión. Dada su excepcionalidad, pre- sentamos el caso de una fascitis necrotizante tras la administración de los factores estimulantes de colonias de granulocitos en una paciente afecta de una neoplasia de mama en curso de quimioterapia adyuvante.
CASO CLÍNICO
Mujer de 51 años de edad, con cardiopatía val- vular mitral e histerectomizada por dismenorreas como comorbilidades destacables, diagnosticada de
un carcinoma ductal infiltrante multifocal izquierdo localmente avanzado que se trató mediante cirugía conservadora con vaciamiento axilar en enero de 2012, continuando el tratamiento posteriormente con quimioterapia adyuvante con docetaxel, doxo- rrubicina y ciclofosfamida y factores estimulantes de colonias de granulocitos durante los días +1 y +7, recibiendo el primer ciclo el día 26 de enero de 2012.
La paciente precisó de ingreso hospitalario en el día +8 tras quimioterapia por fiebre y dolor en glúteo derecho, con aparición de úlceras y celulitis a este nivel de presentación y evolución rápidamente pro- gresivas asociado a inestabilidad hemodinámica con temperatura de 38,5 ºC, taquicardia y TA 80/50. En la exploración física destacaba la presencia de úlceras necrosadas con celulitis y crépitos en glúteo dere- cho. En las técnicas de laboratorio predominaba una neutropenia grado 1, con 900 neutrófilos absolutos y cifras de PCR tres veces superiores al valor normal, la radiografía de tórax reveló hallazgos normales.
Se practicó una TC abdominopélvica y de extremi- dades inferiores urgente que objetivó, a nivel de la región glútea derecha, con compromiso del glúteo máximo y medio, múltiples burbujas de gas rodean- do al bíceps femoral hasta el tercio distal del vientre muscular mencionado y, en la pared abdominal, se visualizaban dos pequeñas áreas con burbujas de gas en el tejido celular subcutáneo en ambas fosas
estimulantes de colonias de granulocitos
M. A. Gajete Pablos, T. L. Acuña Gutiérrez Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca Supervisor:
A. Perelló Martorell