Índice de supervisores
M. Rodríguez de la Borbolla Artacho Médico Adjunto
INTRODUCCIÓN
El melanoma es un tipo de cáncer cutáneo agre- sivo y potencialmente fatal. Los datos epidemiológi- cos revelan que su incidencia va en aumento en un gran número de países, siendo actualmente la pri- mera causa de muerte por cáncer cutáneo, así como el 2% de todas las muertes por cáncer.
La detección precoz es la clave del pronóstico de estos tumores, y puede conseguirse mediante la exploración física, ya que la apariencia macroscópica del tumor cutáneo primario suele ser característica y permite el diagnóstico de más del 90% de los mismos.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Mujer de 33 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés. Acude derivada desde el Servicio de Dermatología por presentar durante el tercer trimestre de su primer embarazo cambio de coloración en lesión pigmentada a nivel interescapular de años de evolución, sin otra sinto- matología acompañante.
Exploración física
Normocoloreada, sin hallazgos patológicos en la auscultación cardiorespiratoria ni anormalidades
a la exploración abdominal. No se palpaban ade- nopatías periféricas en ninguno de los niveles ex- plorados. A nivel interescapular presentaba lesión de 5 cm de diámetro, de coloración negruzca y bordes irregulares. Al tacto, la palpación de la le- sión era rugosa. No presentaba zonas ulceradas ni sangrantes. Existían a nivel corporal un total de 16 lesiones pigmentadas, todas ellas sin datos de malignidad.
Pruebas complementarias
• Exéresis de la lesión cutánea, estudio anato- mopatológico: melanoma maligno tipo histológico de extensión superficial, en fase de crecimiento vertical.
Nivel III de Clark de 1,6 mm de grosor (Índice de Bres- low) sin evidencia de ulceración (pT2A). Índice mitóti- co de 3 mm por cuadrado. Sin evidencia de regresión histológica, invasión vascular, invasión perineural ni satelosis, con infiltrado inflamatorio no intenso. Bor- des quirúrgicos libres de infiltración (margen mínimo a 1,5 mm de la fase de crecimiento radial).
• Bioquímica con marcadores tumorales: todos los parámetros dentro de la normalidad.
• PET-TC: no existen datos de enfermedad a dis- tancia de la neoplasia cutánea diagnosticada. Quis- tes renales simples. No otros hallazgos significativos en el estudio de imagen.
• Ampliación de márgenes y estudio selectivo del ganglio centinela (BSGC):
Cuadro maníaco en paciente diagnosticada de melanoma
I. Gallego Jiménez, D. Morales Pancorbo Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme. Sevilla Supervisor:
M. Rodríguez de la Borbolla Artacho
– Ampliación de márgenes: libres de neoplasia.
– Ganglio centinela axilar derecho: negativo para enfermedad.
– Ganglio en tránsito: micrometástasis de 0,3 mm en área capsular.
Diagnóstico
Melanoma maligno de tronco pT2a N2 M0. Es- tadio IIIB.
Evolución
Dado el estado de gestación de la paciente, se espera a completar el desarrollo fetal y el parto, na- ciendo un niño sano mediante parto eutócico que presenta nevus pigmentado en el cuero cabelludo de 14 x 9 cm de diámetro. Esta lesión fue estudiada por el Servicio de Dermatología Pediátrica con el diagnóstico de nevus de unión sin datos de maligni- dad. En revisiones posteriores la lesión fue disminu- yendo de tamaño hasta desaparecer.
La paciente es derivada a nuestro Servicio, y con el diagnóstico de melanoma maligno esta- dio IIIB se decide iniciar tratamiento con interferón según esquema de Kirkwood con finalidad adyu- vante.
Tratamiento
Se inicia tratamiento con interferón-α-2b a dosis de 20 UM/m2 cinco veces por semana durante cua- tro semanas, con planteamiento de continuar con interferón-α-2b 10 UM/m2 subcutáneo tres veces por semana por 48 semanas.
A la tercera semana del tratamiento intravenoso, la paciente consulta en Urgencias por cuadro de hi- peractividad, insomnio, aumento de energía y ánimo expansivo con verborrea, aumento de presión del habla y taquipsiquia, sin presentar sintomatología en rango psicótico. En el Servicio de Urgencias se pauto risperidona 6 mg al día y cloracepato 10 mg, 1 comprimido cada 8 horas, derivándose de manera urgente al Servicio de Oncología.
En nuestro Servicio se solicitó TC de cráneo urgente que descartó lesiones metastásicas a nivel cerebral que justificaran el cuadro y bioquímica con
hormonas tiroideas, vitamina B12 y ácido fólico que se encontraban en rango normal.
Ante tales resultados, se deriva al Servicio de Psiquiatría donde es reinterrogada sobre los ante- cedentes familiares, comentando que dos de sus abuelos habían presentado síndromes depresivos mayores y una tía paterna estaba en tratamiento por esquizofrenia paranoide. Con el tratamiento pauta- do en el Servicio de Urgencias, se objetiva mejoría global, aunque con persistencia de la verborrea y aumento de energía, sin irritabilidad ni alteraciones del sueño, aunque con aumento de apetito y de in- gesta de líquidos.
La paciente es diagnosticada de episodio ma- níaco grave secundario al tratamiento con interferón- α-2b. Tras finalizar cuatro semanas de tratamiento intravenoso y por la gravedad del cuadro, se de- cide suspender el tratamiento adyuvante con in- terferón, manteniendo a la paciente en revisiones mensuales.
DISCUSIÓN
El interferón-α-2b es el tratamiento adyuvante de elección en el melanoma maligno. Durante el tratamiento a largo plazo, los efectos secundarios psiquiátricos juegan un papel importante con una incidencia que varía entre el 5% y el 20% según las series publicadas y no pocas veces conducen a la reducción o interrupción del tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes a este nivel son insom- nio, agitación, cansancio, somnolencia, irritabilidad, aislamiento social y depresión, desarrollándose es- tos síntomas más frecuentemente durante los tres primeros meses del tratamiento.
También se pueden producir, aunque con una incidencia más baja, efectos secundarios más gra- ves tales como delirio, depresión orgánica, brotes psicóticos y cambios orgánicos de la personalidad que en algunos pacientes puede conducir a pensa- mientos suicidas o intentos de suicidio. La interven- ción terapéutica dependerá de la gravedad de los efectos secundarios, siendo necesario en los casos más graves, suspender de forma indefinida el trata- miento adyuvante con interferón.
Los síndromes depresivos moderados pueden ser tratados con éxito por los fármacos antidepre-
sivos por fármacos antidepresivos como los inhi- bidores de la recaptación de la serotonina (ISRS), que en algunos casos pueden permitir continuar con reducción de dosis con interferón-α-2b. En los episodios maníacos, la gabapentina en monoterapia es eficaz por su acción ansiolítica, hipnótica y como estabilizador del humor.
En los pacientes con brotes maníacos o psicó- ticos graves y alto riesgo de suicidio, lo prioritario es
suspender de inmediato el tratamiento con interfe- rón, derivar de forma preferente al servicio de Psi- quiatría y en los casos más graves valorar el ingreso hospitalario. Se debe tener en cuenta siempre que se inicia un tratamiento adyuvante con interferón la carga tanto familiar como personal de antecedentes psiquiátricos e informar a la paciente de que es po- sible desarrollar estos efectos secundarios durante el tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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3. Greenberg DB, et al. Adjuvant therapy of melanoma with interferon-alpha-2b is associated with mania and bipolar syndromes. Cancer. 2000; 89: 356-62.
4. Mavrogiorgou P, et al. Interferon induced obsessive-compulsive symptoms in malignant melanoma.
Pharmacopsychiatry. 2012; 45: 28-30.
INTRODUCCIÓN
El cáncer renal constituye el 3-4% del total de las neoplasias y es más frecuente en varones en- tre los 60-80 años de edad1. El aumento de la in- cidencia, debido en parte al diagnóstico incidental, y el uso generalizado de fármacos antidiana hacen especialmente importante el seguimiento de los pacientes. Una vez instaurado el tratamiento, el se- guimiento del paciente debe incluir el control de los efectos secundarios, diferentes de los habituales fár- macos antineoplásicos y en cuyo manejo debemos prestar especial atención.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Varón de 73 años de edad, sin alergias me- dicamentosas conocidas, no fumador y con ante- cedentes personales de hipertensión arterial, disli- pemia y fibrilación auricular en tratamiento habitual con acenocumarol, carvedilol y atorvastatina. Sin antecedentes familiares de interés. De profesión agricultor.
Diagnosticado en marzo de 2008 de adenocar- cinoma renal de células claras pT2bN0Mo, esta- dio II, tras ser estudiado por un cuadro de hematuria
macroscópica intermitente de cinco meses de evolu- ción, y al que se le realizó en abril de 2008 nefrecto- mía derecha. Posteriormente, se realizó seguimien- to habitual en consultas de Oncología Médica con pruebas de imagen.
En octubre de 2011, se detectan en la TC unas lesiones hepáticas que son informadas como “pro- bables metástasis hepáticas”, junto con una eleva- ción muy leve de GGT. Se solicita una PET-TC, que confirma la naturaleza maligna de las lesiones con un SUV máx de 5,4.
Nos encontramos entonces ante un cáncer re- nal metastásico con un pronóstico intermedio, según la escala pronóstica de Motzer modificada, y al pa- ciente se le propone tratamiento con sunitinib2, tras comprobar un buen control ambulatorio de tensión arterial y niveles de TSH en parámetros de la norma- lidad, así como un ECG que muestra una fibrilación auricular sin otra patología.
Comienza en noviembre de 2011 el tratamiento con sunitinib con una dosis de 50 mg cada 24 ho- ras durante cuatro semanas con dos semanas de descanso.
Durante el primer ciclo de tratamiento, el pa- ciente es controlado con hemograma y bioquímica sin evidenciar alteraciones en los parámetros he- matológicos (hemoglobina, recuento de leucocitos, neutrófilos y plaquetas) ni bioquímicos. Al finalizar J. Gimeno Pelegrín, M. N. Galán Cerrato,
V. Rodríguez Guzmán, J. Coves Sarto Servicio de Oncología Médica
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Supervisor:
J. Lambea Sorrosal