Índice de supervisores
M. C. Esteban Esteban Médico Adjunto
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, sin alteraciones en la repolarización.
• Exploración ORL: compatible con probable candidiasis esofágica.
Diagnóstico
Cáncer de mama en tratamiento adyuvante con radioterapia. Probable candidiasis esofágica. Diabe- tes esteroidea. Desnutrición. Anemia y trombopenia.
Probable infección del tracto urinario.
Tratamiento
Se inicia tratamiento con dieta líquida, suero- terapia, insulina, antibioterapia, corticoides y fluco- nazol.
Evolución
La paciente evoluciona desfavorablemente por fiebre, empeoramiento de la disfagia y desnutrición;
hipocalcemia, hipofosfatemia y pancitopenia; con hemograma 1.300 leucocitos/mm3 (1.100 neutrófi- los/mm3), hemoglobina 7,3 g/dL, 17.000 plaquetas/
mm3 y presencia de linfocitos activados en extendido de sangre periférica. Se inicia soporte nutricional y control del dolor. Se amplia el estudio, objetivándose desnutrición severa; déficit de vitamina D; hemo- cultivos positivos para Staphylococcus epidermidis y pancitopenia por hemofagocitosis en biopsia de médula ósea. No se realiza endoscopia alta por el mal estado general de la paciente y la trombopenia severa. Se amplia cobertura antibiótica, se añade de forma empírica aciclovir y se inicia tratamiento del dolor con opioides mayores, por dolor esofágico severo. Se solicita serologías para virus de Epstein- Barr y citomegalovirus. La paciente evoluciona favo- rablemente, con desaparición del dolor esofágico, pudiendo comenzar la alimentación oral en unos días y retirada de los opiáceos; recuperación pau- latina de la pancitopenia. La paciente persiste con fiebre, que desaparece al retirar el catéter central.
Se confirma en los análisis antigenemia muy po- sitiva en sangre: IgG anticitomegalovirus positivo, IgM anticitomegalovirus positivo, ADN cuantitativo citomegalovirus 24.260 copias/mL. La paciente
refiere, posteriormente, dolor de tipo neuropático en la región supraorbitaria izquierda. Con juicio diag- nóstico de reactivación de infección por citomega- lovirus en paciente inmunocomprometido (quimio- terapia, radioterapia, corticoides, desnutrición) con esofagitis, hepatitis (analítica leve), diarrea (solo un día), pancitopenia con hemofagocitosis y neuritis, se administra ganciclovir durante 14 días.
DISCUSIÓN
El citomegalovirus es un virus DNA pertene- ciente a la familia Herpesviridae; en el ser humano es conocido como herpesvirus humano tipo 5. Es causa de infección frecuente en gestantes, ocasio- nando síndromes congénitos severos y alta mortali- dad. Aproximadamente el 1% de los recién nacidos vivos están infectados. En adolescentes y adultos inmunocompetentes la primoinfección se manifies- ta como un síndrome mononucleósico, con fiebre, astenia, linfocitosis absoluta con linfocitos atípicos en el extendido de sangre periférica, anemia leve, disminución de haptoglobina, aglutininas frías, factor reumatoide positivo, anticuerpos antinucleares posi- tivos, trombopenia.
La infección por citomegalovirus es la principal complicación infecciosa de los pacientes que reci- ben trasplante de órganos, médula ósea y pacien- tes con VIH. Pueden presentarse complicaciones organoespecíficas como colitis, hepatitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, déficit focales, paresias craneales, retinitis, pericarditis, entre otras. Es fre- cuente la reactivación de la infección por citomega- lovirus en pacientes críticos, lo cual alarga la hospi- talización y aumenta la mortalidad.
La afectación pulmonar ocurre en 15-20% de los receptores de trasplante de médula ósea, con mortalidad de hasta el 85%; siendo el riesgo mayor entre la semana 5-13 después del trasplante. La coriorretinitis por citomegalovirus es una importante causa de ceguera en pacientes inmunocomprometi- dos, especialmente los pacientes con SIDA.
La afectación del tracto gastrointestinal por ci- tomegalovirus se presenta casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos; principalmente se presentan úlceras en esófago, estómago, intestino delgado o colon; que pueden resultar en sangrado
severo o progresar a perforación. En otros casos, se ha observado brotes de colitis ulcerativa. La hepatitis ocurre frecuentemente, especialmente en pacientes receptores de trasplante hepático.
El compromiso del sistema nervioso central por citomegalovirus en pacientes sanos es rara; no obstante, en pacientes VIH puede presentarse en dos formas. Una similar a la encefalitis por VIH con demencia progresiva y otra con déficit de los ner- vios craneales, nistagmus, desorientación, letargia y ventriculomegalia. Puede haber, también, signos de polirradiculopatía con disminución progresiva de la fuerza, especialmente en miembros inferiores y dis- minución de los reflejos osteotendinosos.
Por otro lado, la infección por citomegalovirus puede producir supresión de médula ósea secunda- rio a síndrome hemofagocítico, que es una compli- cación rara, mas observada en pacientes con tras- plante renal; no obstante, debemos tenerla siempre en cuenta en pacientes inmunocomprometidos con pancitopenia, ya que la causa más frecuente en esta población es la infección por citomegalovirus y su tratamiento precoz puede ayudar a disminuir la mor- talidad por esta complicación.
Al diagnóstico de la infección por citomegalovi- rus puede llegarse de varias maneras; la serología de infección aguda o reciente probable por detección de IgM anticitomegalovirus, que se elevan en 1-2 se- manas y se mantienen altos durante meses o in- cremento por 4 del título de IgG anticitomegalovirus, que tardan en elevarse 2-3 semanas tras el inicio de los síntomas. Cultivo de sangre, líquido cefalorra- quídeo, biopsia esofágica, orina, exudado faríngeo o lavados bronquiales, tienen el inconveniente de ser de crecimiento lento y puede tardar 1-6 semanas.
La detección del citomegalovirus no implica nece-
sariamente infección activa. Puede detectarse du- rante meses tras infección en sangre, orina o lavado bronquial; es de utilidad para detectar resistencias y lo cual no precisa tratamiento. La detección rápi- da del antígeno: permite detectarlo antes de que se produzcan las alteraciones citopáticas en la biopsia;
puede realizarse mediante centrifugación de mues- tras de orina, sangre, lavado bronquial y el resultado se obtiene en 2-3 días. Antigenemia para citomega- lovirus se realiza mediante anticuerpos monoclona- les frente a la proteína pp65 del citomegalovirus en leucocitos polimorfonucleares en sangre periférica.
Resultados disponibles en 24 horas. En pacientes inmunocomprometidos se correlaciona con el grado de viremia. Amplificación molecular, alta sensibilidad y especificidad en inmunocomprometidos.
El tratamiento de la infección por citomegalovi- rus en pacientes inmunocomprometidos puede ha- cerse con ganciclovir 5 mg/kg durante 14-21 días.
La enfermedad gastrointestinal por citomegalovirus en pacientes VIH durante 3-6 semanas dependien- do de la respuesta clínica; pueden presentar toxici- dad con neutropenia y/o trombopenia secundaria al tratamiento crónico. Valganciclovir, tratamiento de inducción 900 mg cada 12 horas por 21 días, el tratamiento de mantenimiento: 900 mg/día y está indicado cuando existe recaída de enfermedad gas- trointestinal por citomegalovirus. El foscarnet es una alternativa en caso de toxicidad o resistencia a los fármacos previos; puede provocar toxicidad renal e hipomagnesemia; el tratamiento de inducción es 60 mg/kg cada 8 horas por 14-21 días y el mante- nimiento es 90-120 mg/kg/día. Otra alternativa es cidofovir que, aunque tiene mayor potencia antiviral, presenta mayor toxicidad renal, lo cual no lo hace tratamiento de primera línea.
BIBLIOGRAFÍA
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INTRODUCCIÓN
La capecitabina, una prodroga oral del 5-fluo- rouracilo, es uno de los fármacos utilizados en cán- cer colorrectal y de mama metastásico en pacien- tes que no responden a los equemas estándar de quimioterapia. Tiene la ventaja de su administración oral y mejor perfil de seguridad, con menores efec- tos adversos gastrointestinales y hematológicos que su metabolito. Sin embargo, presenta frecuentemen- te efectos colaterales cutáneos.
Presentamos el caso de una paciente que ha presentado una toxicidad cutánea inusual.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Mujer de 57 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus no insulina depen- diente, dislipemia y cáncer de mama metastático en tratamiento actual con capecitabina 1.250 mg/m2 vía oral cada 12 horas durante 14 días cada 21 días.
Se realizó el diagnóstico de cáncer de mama derecha en 1996 (RH + Her-2–), inicialmente trata- do con mastectomía radical más vaciamiento axilar (5 de 12 ganglios positivos) y posterior quimioterapia adyuvante (esquema FAC x3), seguido de radiote-
rapia y a continuación otros tres ciclos de quimio- terapia (esquema FAC).
Continuó con tratamiento hormonal con tamoxi- feno durante cinco años. En febrero de 2007 se evi- dencia progresión tumoral a nivel óseo y se inicia tratamiento con exemestano y zometa. En abril de 2011 se observa progresión de la afectación metas- tásica ósea e infiltración cutánea en región torácica y supraclavicular (anatomía patológica: carcinoma mamario de tipo infiltrante ductal usual no especí- fico, grado nuclear 2 e histológico 7/9. Perfil IHQ:
receptores de estrógenos 100%; receptores de progesterona 10%; Her-2 negativo). En diciembre de 2011 se inicia tratamiento con capecitabina, re- cibiendo hasta la fecha de la consulta cuatro ciclos completos y actualmente recibiendo el 5.º ciclo (ini- ció el día 27 de marzo de 2012).
Consulta el día 12 de abril de 2012 por exante- ma de inicio subagudo en abdomen de aproximada- mente siete días de evolución, con posterior exten- sión a miembros inferiores y superiores. Es valorada por Dermatología y se interpreta el cuadro como un exantema papuloeritematoso/purpúrico y, con la sospecha de toxicodermia, se inicia tratamiento sin- tomático con hidratación cutánea y antihistamínicos.
En control posterior se observa que el exantema se extiende de forma caudal a las extremidades, con áreas purpúricas extensas, respetando plantas,
Capecitabina: toxicidad cutánea inusual
M. Cavanagh Podesta, B. Moya Ortega, S. Pérez Ramírez, D. López Trabada-Ataz, A. B. Rupérez Blanco
Servicio de Oncología Médica
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Supervisor:
A. J. Muñoz Martín