UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TESIS
r ,
~"EFECTO DE LAS INDICACIONES MEDICAS EN EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN GESTANTES
CON ANEMIA SEVERA QUE ASISTEN A CONSULTA Al HOSPITAL DOMINGO
OLAVEGOYA DE JAUJA- 2015"
PRESENTADA POR LOS BACHILLERES:
POMA NIETO, Javier
PEREZ MORENO, Rolando Oswaldo ,
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
HUANCAYO - PERÚ
2016
ASESOR
Mg. LUIS ZUÑIGA VILLACRESIS
DEDICATORIA
A todas aquellas personas que confiaron en nosotros, por su ayuda incondicional para concluir nuestra segunda carrera.
A nuestras madres, por ser la
motivación para alcanzar nuestros
logros.
AGRADECIMIENTOS
A nuestra Alma Máter, la Universidad Nacional del Centro del Perú, institución formadora que nos acogió en su prestigiosa Facultad de Medicina.
A nuestros padres y hermanos, por brindarnos siempre su apoyo incondicional durante nuestra formación profesional.
A nuestros hijos, por su comprensión a1 no tenernos todo el tiempo junto a ellos por motivos laborales.
A los profesionales del Hospital Domingo Olavegoya de Jauja, por las facilidades que me brindaron para la obtención de los datos.
Al Doctor Gineco Obstetra Leonidas Llanos Camarena, por las facilidades brindadas para la ejecución de nuestra investigación.
A las gestantes, que participaron en el estudio realizado para la culminación de la investigación.
RESUMEN
En la presente investigación se propuso como objetivo general: Determinar la efectividad de la indicación médica en el cumplimiento terapéutico de gestantes con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja - 2015. La investigación es tipo pre experimental caso control. La muestra estuvo constituida por 20 gestantes con diagnóstico de anemia los cuales fueron aleatoriamente asignados 10 para el grupo de casos y 10 gestantes para el grupo controL Se utilizó el instrumento adherencia al tratamiento modificado para tratamiento de anemia. Los resultados encontrados fueron: las 1 O gestantes con anemia del grupo de casos presentaron una edad media de 27,30 ± 6,65 años y de las 10 gestantes del grupo control la edad promedio fue de 31,2 ± 12,56 años. El estado civil del grupo de casos se tuvo que el 80% de las gestantes tiene el estado civil de unión libre como estado civil, el 10% es soltera y el 10% es viuda; en el grupo control 50% manifestó ser soltera, el 40%
de las gestantes tiene unión libre como estado civil, y el10% es casada. El nivel educativo de las gestantes del grupo de casos fue: el 80% manifestó tener como grado de instrucción secundaria, el 1 0% superior no universitaria, y el otro 1 0% superior universitaria; para el grupo control el 40% manifestó tener como grado de instrucción secundaria, el 30% primaria y el otro 30% superior no universitaria. Los resultados de la medición del cumplimiento terapéutico en gestantes del grupo de casos fue mayor respecto a los del grupo control, cuyo resultado de la t de Student para muestras independientes fue de 4,109 y O <
0,05; concluyendo que la indicación médica es efectiva para el cumplimiento terapéutico de gestantes con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja - 2015.
PALABRAS CLAVES: Indicación médica, cumplimiento terapéutico, gestantes, anemia.
ABSTRACT
In this research it was proposed as general objective : To determine the effectiveness of medica! indication in adherence of pregnant women with severe anemia attending Sunday Olavegoya consulting the Hospital of Cockaigne - 2015. Research is pre experimental case-control type . The sample consisted of 20 pregnant women diagnosed with anemia who were randomly assigned 1 O for the case group and 1 O pregnant women in the control group. the modified instrument adherence to treatment for anemia treatment was used. The results were 10 pregnant women with anemia cases group hada mean age of 27.30 ± 6.65 years and 10 pregnant women in the control group the mean age was 31.2
± 12.56 years. Marital status of the case group was 80 % of pregnant women have marital status of cohabiting as marital status , 10% are single and 10%
widowed ; in the control group 50 % reported being single , 40 % of pregnant women have free union as marital status, and 10% are married. The education level of pregnant women in the case group was: 80% reported as high school degree , 10% higher non-university , and the other 1 O % higher university ; for the control group 40 % reported as high school degree , 30 % primary and 30%
other non-university higher . The results of the measurement of adherence in pregnant women in the case group was higher compared to the control group , the result of the Student t test for independent samples was 4,109 and O < 0.05 ; concluding that the medica! indication is effective adherence of pregnant women with severe anemia attending Sunday Olavegoya consulting the Hospital of Cockaigne - 2015 .
KEYWORDS: Medical indication , compliance, pregnant women , anemia.
DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABLAS ÍNDICE DE GRÁFICOS INTRODUCCIÓN
ÍNDICE
CAPÍTULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1. 1. Planteamiento del problema 1.2. Formulación del problema 1.3. Objetivos de la investigación 1.4. Justificación e importancia
CAPÍTULO 11 MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes de la investigación.
2.2. Bases teóricas.
2.2.1. Cumplimiento terapéutico.
2.2.2. Factores que influyen en el cumplimiento del tratamiento.
2.2.2.1. Factores ambientales y sociales 2.2.1.2. Factores relacionados con el paciente 2.2.1.3. Factores relacionados con el tratamiento 2.2.1.4. Factores relacionados con la enfermedad
2.2.1.5. Relación entre los profesionales de la salud y el paciente 2.2.3. Errores de medicación que comete el paciente
2.2.3.1. No tomar la medicación
2.2.3.2. Tomar un medicamento erróneo
iii iv
V
vi viii
X
1
3 4 5 5
7 10 10 12 12 12 13 15 15 16 16 16
'
2.2.3.3. Errores relacionados con la preparación de la medicación 17 2.2.3.4. Errores relacionados con la administración del medicamento 17
2.2.3.5. Omitir dosis 18
2.2.4. Actuar incorrectamente en caso de olvidarse de tomar una o más 18
dosis
2.2.5. Error de actuación ante la presencia de algún efecto adverso 19
2.2.6. La anemia 19
2.2.6.1. Clasificación de la anemia 20
2.2.6.2. Causas de la anemia 20
2.2.7. Anemia ferropénica 23
2.2.7.1. Anemia ferropénica en el embarazo 25
2.2.7.2. Transferencia de hierro de madre al recién nacido 26
2.2.7.3. Tratamiento de la anemia ferropénica 28
2.3. Sistema de hipótesis 31
CAPÍTULO 111
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. Tipo de investigación 33
3.2. Población y muestra 33
3.3. Método de investigación 34
3.4. Diseño de investigación 34
3.5. Técnicas de instrumentos de recolección de datos 35
3.6. Procedimiento de recolección de Jos datos
37
3.7. Procesamiento de datos 38
3.8. Lugar de ejecución 38
CAPÍTULO IV
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Resultados de la investigación 39
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN DE RESULTADOS Discusión de resultados
Conclusiones Recomendaciones
Referencias bibliográficas Anexos
63 64 65 66 68
-ÍNDICE DE TABLAS
Tabla No 1 Edad de· las gestantes del grupo experimental con 47 anemia severa que asisten a consulta al Hospital
Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 2 Edad de las gestantes del grupo control con anemia 48 severa que asisten a consulta al Hospital Domingo
Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 3 Estado civil de las gestantes del grupo experimental 49 con anemia severa que asisten a consulta al Hospital
Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 4 Estado civil de las gestantes del grupo control con 50 anemia severa que asisten a consulta al Hospital
Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 5 Nivel educativo de las gestantes del grupo 51 experimental con anemia severa que asisten a consulta
al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 6 Nivel educativo de las gestantes del grupo control con 52 anemia severa que asisten a consulta al Hospital
Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 7 Paridad de las gestantes del grupo experimental con 53 anemia severa que asisten a consulta al Hospital
Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 8 Paridad de las gestantes del grupo control con anemia 54 severa que asisten a consulta al Hospital Domingo
Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 9 Nivel de cumplimiento terapéutico de las gestantes del 55 grupo experimental con anemia severa que asisten a
consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja- 2015.
Tabla No 10 Nivel de cumplimiento terapéutico de las gestantes del 56 grupo control con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 11 Nivel de cumplimiento terapéutico según la motivación 57 de las gestantes del grupo experimental con anemia
severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 12 Nivel de cumplimiento terapéutico según la motivación 58 de las gestantes del grupo control con anemia severa
que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 13 Nivel de cumplimiento terapéutico según la confianza de 59 'las gestantes del grupo experimental con anemia severa
que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 14 Nivel de cumplimiento terapéutico según la confianza de 60 las gestantes del grupo control con anemia severa que
asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 15 Nivel de cumplimiento terapéutico según la actitud de las 61 gestantes del grupo experimental con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Tabla No 16 Nivel de cumplimiento terapéutico según la actitud de las 62 gestantes del grupo control con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
iNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico No 1 Edad de las gestantes del grupo experimental con anemia 47 severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 2 Edad de las gestantes del grupo control con anemia 48 severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 3 Estado civil de las gestantes del grupo experimental con 49 anemia severa que asisten a consulta al Hospital
Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 4 Estado civil de las gestantes del grupo control con 50 anemia severa que asisten a consulta al Hospital
Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 5 Nivel educativo de las gestantes del grupo experimental 51 con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 6 Nivel educativo de las gestantes del grupo control con 52 anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-201"5.
Gráfico No 7 Paridad de las gestantes del grupo experimental con 53 anemia severa que asisten a consulta al Hospital
Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 8 Paridad de las gestantes del grupo control con anemia 54 severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 9 Nivel de cumplimiento terapéutico de las gestantes del 55 grupo experimental con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 1 O Nivel de cumplimiento terapéutico de Jas gestantes del 56 grupo control con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 11 Nivel de cumplimiento terapéutico según la motivación de 57 las gestantes del grupo experimental con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 12 Nivel de cumplimiento terapéutico según la motivación de 58 las gestantes del grupo control con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 13 Nivel de cumplimiento terapéutico según la confianza de 59 las gestantes del grupo experimental con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 14 Nivel de cumplimiento terapéutico según la confianza de 60 las gestantes del grupo control con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 15 Nivel de cumplimiento terapéutico según la actitud de las 61 gestantes del grupo experimental con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 16 Nivel de cumplimiento terapéutico según la actitud de las 62 gestantes del grupo control con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja-2015.
Gráfico No 17 Zona de rechazo de la hipótesis nula (Ho) en la prueba t de 65 Student de la Hipótesis general.
Gráfico No 18 Zona de rechazo de la hipótesis nula (Ho) en la prueba t de 67 Student de la Hipótesis especifica 1.
Gráfico No 19 Zona de rechazo de la hipótesis nula (Ho) en la prueba t de 70 Student de la Hipótesis específica 2.
r
INTRODUCCIÓN
Aunque hasta las últimas décadas el tema del cumplimiento terapéutico no ha adquirido un papel relevante en la literatura científica, ya desde hace siglos era un problema señalado. En este sentido, son conocidos los comentarios de Platón sobre la importancia de incidir sobre la correcta toma de la medicación o los de Hipócrates sobre la tendencia de algunos pacientes a abandonar los tratamientos y a mentir al médico cuando les interroga al respecto.
Se entiende por cumplimiento terapéutico el grado en que la conducta del paciente, en términos de tomar medicamentos, seguir las dietas o realizar cambios en el estilo de vida, coinciden con la prescripción clínica.
Existen múltiples definiciones del término cumplimiento terapéutico. De forma·
simple se puede decir que representa la concordancia entre las instrucciones dadas y las conductas seguidas. La definición más comúnmente aceptada es la propuesta inicialmente por Haynes y Sackett y avalada posteriormente por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que define al cumplimiento como "el grado hasta el cual la conducta del paciente, en términos de tomar medicamentos, seguir dietas o realizar cambios en el estilo de vida, coinciden con la prescripción clínica". Existe cierto acuerdo al considerar como cumplidor a aquél que sigue dichas recomendaciones en un rango del 80-110%.
El cumplimiento terapéutico desempeña un papel trascendental en la práctica clínica porque su incumplimiento, entre otras consecuencias no menos importantes, condiciona la eficacia de los tratamientos y existen estudios que han evidenciado su relación con el aumento de la mortalidad en determinados procesos. La frecuencia del incumplimiento terapéutico se sitúa en torno al 40%
de los pacientes que realizan tratamientos crónicos y puede superar el 50% en cuadros agudos de corta duración. El origen de la falta de adherencia al tratamiento es multifactorial y se han .identificado múltiples variables
relacionadas con ello y que están relacionadas con características del paciente, el médico, el proceso patológico y el propio tratamiento.
No existe una prueba diagnóstica de certeza para detectar el incumplimiento pese a la existencia de diversos métodos, tanto directos como indirectos. La estrategia práctica más adecuada es la combinación de varios de los métodos existentes. Existen unas normas generales en el. abordaje global, pero los mejores resultados se han obtenido individualizando las actuaciones en función del paciente y de los factores implicados y combinando varias intervenciones.
Son diversos los estudios que han investigado las cifras de incumplimiento terapéutico en diferentes patologías crónicas como ·la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, la depresión, etc. Las cifras obtenidas son así mismo preocupantes, con cifras medias de incumplimiento que rondan el 35- 50%.
Para realizar una intervención específica es necesario que el profesional médico haga uso de sus habilidades de comunicación cHnica para fomentar una adecuada relación terapéutica.
Los autores.
CAPÍTULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A pesar de tos grandes avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas, los problemas relacionados con el cumplimiento farmacoterapéutico persisten. Así, aunque hoy se dispone de medicamentos altamente seguros y eficaces y aunque conocemos cada vez mejor la clínica de numerosas enfermedades muy prevalentes como es el caso de la anemia severa sin embargo, el grado de control conseguido en ellas es, con mucha frecuencia, escaso. Este hecho suele atribuirse precisamente a una falta de cumplimiento terapéutico. (1)
Cada año se gastan muchos millones de horas y dólares en el estudio de la eficacia y seguridad de los medicamentos. Sin embargo, se dedican muy pocos recursos al hecho de si el paciente los toma o no. Por lo tanto, de poco sirve disponer de fármacos excelentes o prescribir y dispensar óptimos tratamientos o hasta realizar diagnósticos certeros, si luego el paciente no toma correctamente la medicación.
En la práctica clínica existen una serie de variables conocidas con características propias en cada paciente, que su presencia favorecer a la presencia de una de las barreras que facilitan el incumplimiento. (2)
Estas características aparecen relacionadas con el incumplimiento en unos estudios y en otros son diferentes las variables relacionadas, una de estas características en la relacionada con las características del médico, el incumplimiento disminuye si el médico transmite confianza respecto a sus capacidades técnicas y conocimientos. La comunicación no verbal es influyente y si el médico es considerado como cálido, atento e interesado en
el paciente mejora el cumplimiento. Sin embargo, las decisiones autoritarias y dominantes en exceso producen en el paciente sentimientos de inferioridad y falta de implicación en el régimen terapéutico.
La relación médico-paciente tiene un valor predictivo determinante del cumplimiento, siendo un factor decisivo la adecuada comunicación. Hay que recordar que los problemas de inadecuada comunicación son frecuentes, revelándose en diferentes estudios que un 60% de los pacientes entrevistados inmediatamente tras la visita del médico, habían entendido mal las indicaciones recibidas. (2)
Es el paciente quien determina el consumo o no del medicamento y también, cómo y cuándo lo hará. Por todo ello, el cumplimiento farmacoterapéutico constituye uno de los puntos más críticos de la cadena del medicamento:
elaboración-prescripción/indicación-dispensación- consumo; pues al ser el último eslabón, una falta de cumplimiento supondría la anulación de todo lo anterior.
Por los motivos presentados, el trabajo tiene como por finalidad demostrar que la comunicación asertiva de las indicaciones médicas tiene efecto en el cumplimiento de la terapéutica de las gestantes con anemia severa que acuden al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja.
Por los motivos mencionados, nos planteamos el siguiente problema de investigación ¿Cuál es el efecto de la indicación médica en el cumplimiento terapéutico de gestantes con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja?
1.2~ FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
PROBLEMA GENERAL
¿Cuál es el efecto de la indicación médica en el cumplimiento terapéutico de gestantes con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja?
PROBLEMA ESPECiFICO
~ ¿Cuál es el nivel cumplimiento terapéutico de gestantes con anemia severa en el grupo experimental que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja
~ ¿Cuál es el nivel cumplimiento terapéutico de gestantes con anemia severa en el grupo control que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la efectividad de la indicación médica en el cumplimiento terapéutico de gestantes con anemia severa que asisten a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja - 2015.
1.3.2 OBJETIVO ESPECÍFICOS
~ Determinar el nivel de cumplimiento de las indicaciones médicas en el grupo de casos.
~ Determinar el nivel de cumplimiento de las indicaciones médicas en el grupo control.
~ Determinar la diferencia del cumplimiento de las indicaciones médicas en el grupo de casos y grupo control.
1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
Es importante indicar que la falta de cumplimiento terapéutico es la causa principal de fracaso de los tratamientos siempre que de forma previa se hayan realizado correctamente diagnóstico, prescripción y dispensación. Esta falta de cumplimiento de los tratamientos tiene consecuencias muy importantes, tanto clínicas como socioeconómicas.
El fin de esta investigación es demostrar la efectividad de una adecuada comunicación entre el médico y la paciente para el cumplimiento terapéutico
en gestantes con anemia severa que acuden a consulta al Hospital Domingo Olavegoya de Jauja, ya que el nivel de cumplimiento del tratamiento farmacoterapeútico tiene un valor tan importante en la salud; es por ello que el personal médico debe desarrollar una cultura de comunicación adecuada con una actitud pro-activa.
La presente ,investigación busca probar que una adecuada comunicación y relación médico paciente, disminuye el incumplimiento farmacoterapéutico, estos resultados servirán para elaborar las estrategias de comunicación para el correcto cumplimiento farmacoterapeútico. Este último aspecto supone el reto más importante para el médico y su ejecución adecuada se incluye dentro de aquellas actividades que configuran el arte en el ejercicio de la medicina.
CAPÍTULO 11 MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ANTECENOETESINTERNACIONALES
Merino V, Lozano O, Torrico F. (2010), realizaron un investigación en Bolivia, titulada "Factores que influyen la adherencia a la suplementación con sulfato ferroso durante el embarazo", cuyo objetivo fue determinar los factores que influyen en la adherencia a la suplementación con sulfato ferroso durante el embarazo. Se presenta un estudio tipo caso control llevado a cabo en 182 mujeres que se encontraban en su puerperio inmediato en el Hospital Materno Infantil Germán Urquidi entre agosto y septiembre del 2009, de las cuales 135 pacientes fueron catalogadas con mala adherencia (casos) y 47 con buena adherencia (controles). Se buscaron factores epidemiológicos, factores dependientes de la terapéutica, efectos adversos, relación médico-paciente y percepción/actitudes frente al medicamento. Resultados: La adherencia reportada fue del 26%. La falta de estudios de primaria completos (OR=2, 12;
p=0,0355), la presencia de náuseas (OR 3,05; p= 0,02) y el tiempo prolongado de tratamiento (OR 2,46; p=0,011) demostraron estadísticamente disminuir la adherencia a sulfato ferroso. Contribuyen con una buena adherencia la toma del medicamento en un horario regular (OR=0,49 p=0,01) y la confianza en el médico que prescribió el sulfato ferroso (OR 0,34 p=0,046). Llegando a la conclusión que para lograr una buena adherencia de las mujeres se debe reforzar la relación médico - paciente y la explicación sobre los efectos del medicamento de acuerdo al nivel de instrucción de la paciente. (3)
Pérez Ortega S, eta Ja ·(2009., realizaron una investigación cuyo objetivo fue determinar la prevalencia del cumplimiento terapéutico en el paciente trasplantado de corazón, se incluyeron 100 pacientes que fueron sometidos a trasplante de corazón hasta diciembre de 2007. Resultados obtenidos indican que la edad media fue de 61±10, y un 78% de hombres. Mayoritariamente con estudios primarios y en situación de baja laboral o invalidez. Según el test de Morisky-Green el 47% de los pacientes son incumplidores; de éstos el 89%
afirma que olvida en pocas ocasiones tomar la medicación. Los pacientes toman una media de 10,69±2,99 medicaciones al día, y solo el 55% conoce para qué sirve la medicación que toma. Presentaron rechazo un 56% de los pacientes, de los cuales la mitad eran no cumplidores. Un 57% de los pacientes que precisaron cambios en medicación inmunosupresora eran incumplidores, llegando a la conclusión que los pacientes trasplantados presentan un alto nivel de incumplimiento terapéutico, que no difiere de los niveles para otras enfermedades. (4)
Márquez, et al (2000), estudiar:on Ja ·eficacia de la educación para la salud, mediante sesión grupal con refuerzo postal, tras dos años de intervención, en el cumplimiento terapéutico de la HT A. Es un ensayo clínico controlado, randomizado, en atención primaria, realizándose en el grupo de intervención una sesión de educación sanitaria inicial grupal, utilizando una combinación de la técnica de dinámica de grupo, con un claro componente informativo y un posterior refuerzo postal periódico domiciliario. El cumplimiento se valoró mediante el recuento domiciliario de comprimidos y por sorpresa. Se calculó la reducción del riesgo absoluto, relativo y e'l número de pacientes necesario para evitar un incumplimiento (RRA, RRR, NNT). Se observaron diferencias significativas entre ambos grupos, con un mayor cumplimiento en los grupos de intervención, obteniéndose un beneficio superior al 40 % en el porcentaje de cumplidores, pero del 5 % en el porcentaje de cumplimiento medio.
Al medir la magnitud del efecto de la intervención se observó, como el beneficio absoluto que consiguió la intervención fue del 40,1 % y el beneficio
relativo del 90,3 %. Al estudiar el número de pacientes necesarjos a tratar durante dos años con la intervención, para evitar un incumplimiento fue de 2,49, indicándose que si este es menor de 1 O, el esfuerzo a realizar para evitar un incumplimiento es pequeño. (5)
ANTECEDENTES NACIONALES
Chapi G (2014) realizaron el trabajo de investigación "Adherencia y factores asociados a la suplementación de hierro en gestantes anémicas en el Hospital Santa Rosa, Pueblo Libre", cuyo objetivo fue determinar adherencia y factores asociados a la ~sup1ementación de hierro en gestantes anémicas. Investigación descriptiva, observacional de corte transversal, cuya población estuvo constituida por 42 gestantes anémicas: 17 del grupo baja adherencia y 25 del grupo moderada-óptima adherencia. El procesamiento de la información y análisis estadístico se realizó utilizando et. programa SPSS v20. Los resultados fueron: de las gestantes anémicas el 50%, 40,5% y el 9,5%
presentaron una adherencia moderada, baja y óptima respectivamente.
Respecto a los factores asociados a la suplementación se- encontró respecto al factor tratamiento: Las náuseas (31%) y el estreñimiento(28%) fueron las molestias más frecuentes en las gestantes, el 38,1 % presentó un solo síntoma, el tiempo de suplementación promedio fue de 15 semanas, el 76,2%
realizó una toma por día, el acompañamiento más frecuente con que tomaban el suplemento fue la limonada (44%),referente al factor paciente : solo el 35,7% conocía los beneficios de la suplementación, al 83,3% no le cayó bien el consumo del suplemento, sobre el factor equipo o el sistema de asistencia sanitaria : Se encontró que el 1 00% de las gestantes recibió los suplementos pero soto el 31% recibió consejería sobre ja suplementación , según factor enfermedad : el 71,4% presentó anemia teve seguidamente el 21,4% con anemia moderada. La conclusión fue que la adherencia más frecuente fue el moderado. Ninguno de los factores tuvo relación con los niveles de la adherencia. (6)
'Munares-García O, Gómez-Guizado G. (2014), realizaron la investigación
"Niveles de hemoglobina y anemia en gestantes adolescentes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2012", cuyo objetivo es determinar los niveles de hemoglobina y anemia en gestantes adolescentes atendidas en los establecimientos del Ministerio de Salud del Perú durante los años 2009 y 2012. Estudio transversal de análisis de datos secundarios utilizando el sistema de Información del Estado Nutricional (SIEN) del niño y la Gestante. Se revisaron 265 788 registros de gestantes de 1 O a 19 años. Se midieron los niveles de hemoglobina (g/dl) y el porcentaje de anemia en el primer, segundo y tercer trimestre. Se aplicó estadísticas descriptivas con intervalos de confianza al 95%. Resultados. El 3,4% de las gestantes tenían entre 10 a 14 años (adolescencia temprana), el 21,6% entre 15 a 16 años (adolescencia intermedia) y el 75% entre 17 a 19 años (adolescencia tardía). Los niveles de hemoglobina en las gestantes adolescentes fueron de 11,6 ± 1 ,3 g/dl para el 2009 y de 11 ,5 ± 1,3 g/dl durante los años 2010, 2011 y 2012, la frecuencia global de anemia para el 2009 fue de 25,1% (fC 95%: 24,4-25,8); para el 2010 de 26,0% (IC 95%: 25,3- 26,6), para el2011 de 26,4% (IC 95%: 25,8~27,1) y para el2012 de 25,2% (IC 95%: 24,6-25,9). Llegando a la conclusión que los niveles de hemoglobina son en promedio menores para las gestantes residentes en zonas alto andinas.
Alrededor de un cuarto de las gestantes adolescentes presentan anemia. (7) 2.2. BASES TEÓRICAS
2.2.1. CUMPLIMIENTO TERAPEÜTICO
La palabra cumplimiento se define en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española como "acción y efecto de cumplir", mientras que cumplir se define como "hacer lo que se debe". Haynes (8) define el cumplimiento como "el grado en el cual la conducta de una persona (en términos de tomar una medicación, seguir dietas o efectuar cambios en el estilo de vida) coincide con las recomendaciones médicas o higiénico- sanitarias". En las publicaciones españolas el término cumplimiento se define como la medida
en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados, como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él, el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización 'POT parte del paciente. Por consiguiente el término incumplimiento se refiere a la falta de cumplimiento por parte de los pacientes. Esta definición de cumplimiento implica una obediencia rigurosa de las indicaciones y prescripciones médicas, sin margen para la discusión o comprensión, de tal forma que el incumplimiento significa culpabilidad del paciente, fuese cual fuese su causa. Con este concepto se asume, que los profesionales sanitarios conocen con certeza, cuál es la mejor prescripción para sus pacientes y de forma inequívoca, que realizan indicaciones farmacológicas correctas, basadas en Ja evidencia científica y que son capaces de relacionarse con sus pacientes y ofrecer una educación sanitaria precisa, fácil, neutra y comprensible, cosa que dista bastante de la rutina diaria en la práctica clínica.
La definición de cumplimiento en estos términos debe ir abandonándose.
Nuestro grupo coincide con la tendencia de diferentes autores, que consideran al hipertenso como paciente decisor último en la toma de la medicación, teoría que se desarrollará al estudiar las causas del incumplimiento y es por ello, que nuestro grupo añade a la definición clásica una frase, considerándola como la definición más idónea y que refleja la práctica clínica habitual: Asi cumplimiento es "la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde eJ punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados, como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él, el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas estas tras una decisión completamente razonada, por este, abandonándose las connotaciones de sumisión que este término implicaba para el paciente" (2).
2.2.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO DELL TRATAMIENTO
Ya en los años 70, Haynes (5) asoció diversos factores con un incremento del incumplimiento. Identificó más de 200 variables que agrupó en: factores ambientales y sociales, factores relacionados con el paciente, con el propio tratamiento, con la naturaleza de la enfermedad y con la comunicación médico-paciente. Si conocemos y actuamos sobre estas variables podremos mejorar el cumplimiento.
2.2.2.1. FACTORES AMBIENTALES Y SOCIALES
El ambiente físico y de relación, el nivel cultural y la situación socioeconómicas pueden influir en el cumplimiento del tratamiento. El aislamiento social y la soledad se han considerado factores que favorecen el incumplimiento. la situación cultural y socioeconómica son factores controvertidos. Algunos autores no han encontrado una correlación significativa entre estas variables y el cumplimiento. En cambio, en otros estudios se han observado niveles de incumplimiento más elevados en poblaciones con un nivel socio cultural bajo y por contra, en otras citas se ha demostrado mayor incumplimiento en poblaciones con un estado socioeconómico elevado.
Algunos autores han agrupado, en la variable "riesgo de origen social", aquellos factores que tienen en común una problemática de origen social como: alcoholismo, toxicomanía y vida asocia. Han encontrado que esta variable incide de forma muy negativa en el cumplimiento terapéutico. (9)
2.2.2.2. FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Una actitud negativa hacia la enfermedad, falta de credulidad en el tratamiento, aversión o miedo a tomar la medicación y una ideología en contra de los medicamentos o del propio sistema de salud, pueden influenciar
negativamente el cumplimiento del tratamiento. También .influyen variables demográficas como sexo y edad. Algunos autores han encontrado mejor cumplimiento en mujeres respecto a los hombres. (9).
En pacientes de edad avanzada, se ha demostrado que alrededor de un 50% no toman la medicación, y de un 25 a un 60% de los ancianos que la toman .lo hacen incorrectamente. (10)
En muchas ocasiones, el incumplimiento no es intencionado por parte del paciente, mayoritariamente se debe a problemas relacionados con la edad como pérdida de memoria, de agudeza visual y/o auditiva.
Debido a la falta de memoria aumenta el incumplimiento por olvido. Los problemas de agudeza visual conllevan la dificultad para leer etiquetas, folletos, prospectos y/u otra información escrita o incluso para identificar
· el medicamento. Los problemas de audición pueden interferir en el seguimiento de una conversación normal y dificultar la comunicación.
Otros problemas que se plantean con la edad son la complicación en manipular los envases y menor capacidad para comprender, asimilar o recordar la información recibida.
2.2.2.3. FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO
Un régimen terapéutico complejo con múltiple medicación, intervalos entre dosis cortos, tratamientos de larga duración, interferencia con el estilo de vida o la rutina del paciente, van en detrimento del cumplimiento. (11) Los pacientes de mayor edad son candidatos a tener múltiples enfermedades y consecuentemente a tomar mayor número de medicamentos, lo cual complica aún más el manejo de la medicación. (12) Se ha demostrado una relación inversa entre la edad del paciente y el conocimiento de la medicación, y entre el número de medicamentos que toma el paciente y el conocimiento referente a cómo se han de tomar y qué se espera de cada medicamento. (12,13)
También se ha demostrado que, a medida que el número de medicamentos y/o de administraciones por día aumenta, disminuye el cumplimiento terapéutico. (14)
Se han encontrado cifras de cumplimiento del 84% para medicamentos que se administran una vez al día, contra deJ 59% cuando se administran tres veces por día. Otros autores referencian un cumplimiento del 39% en medicamentos que se administran cuatro veces al día. Respecto a una o dos tomas diarias, unos autores han demostrado mejor cumplimiento en medicamentos que se toman en una sola dosis al día. (15).
Según otros estudios no hay diferencias estadísticamente significativas en el cumplimiento. Incluso añaden que, puede ser más grave olvidarse de tomar una dosis de un medicamento que se administre cada 24 horas, respecto a uno que se deba tomar cada 12 horas. Según estos autores no aportan ninguna ventaja prescribir medicamentos que se administren en una sola dosis diaria.
Asimismo, a medida que se alarga la duración del tratamiento es más difícil la aceptación o adherencia al mismo, y el cumplimiento disminuye.
Las alteraciones en el estilo de vida como: la dificultad en seguir el horario pautado, especialmente si afecta las horas de descanso nocturno, y tratamientos que implican cambios de hábitos alimentarios, o interfieren en los horarios de trabajo o en la vida social, suponen un obstáculo para el cumplimiento.
También influyen las características del medicamento: sabor desagradable, dificultad en la preparación y administración, forma farmacéutica, y aparición de efectos indeseables molestos o inesperados sobre todo si el paciente no está bien informado.
Cuanto más restrictivo es un régimen terapéutico y más incomodidad crea, mayores son las posibilidades de que derive en un mal seguimiento. (16)
2.2.2.4. "FACTORES RELACIONADOS CON LA 'ENFERMEDAD
Según la literatura consultada, el índice de cumplimiento más bajo se observa en pacientes con enfermedades crónicas, en las que el malestar no es intenso o el riesgo no es evidente. En las enfermedades agudas, normalmente de corta duración, las molestias asociadas al cuadro clínico pueden ser motivo suficiente para que los pacientes sigan las prescripciones y consejos del médico. Las cifras de incumplimiento en enfermedades crónicas y de escasa sintomatología oscilan alrededor del 50%.9. (17)
2.2~2:5. RELAC1ÓN ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD Y EL .PACIENTE
Se ha demostrado que el uso apropiado de la medicación está determinado, en gran parte, por la naturaleza y la calidad de la comunicación entre los profesionales de la salud y el paciente. (18)
Algunos autores consideran causas determinantes del cumplimiento la relación entre el paciente y los profesionales de la salud, el grado de satisfacción del paciente y el seguimiento por parte del médico. Con una buena comunicación se consigue aumentar el conocimiento de los pacientes sobre los medicamentos y su uso, y favorecer la motivación y la adhesión del paciente al tratamiento prescrito.
La comunicación paciente-profesional de la salud ha de ser en ambas direcciones y privada. Se ha de establecer un clima de confianza mutua. El paciente ha de poder consultar sus dudas y expresar sus preocupaciones respecto a la enfermedad y al tratamiento.
2.2.3. ERRORES DE MEDICACION QUE COMETE EL PACIENTE
Es necesario identificar los errores de medicación que el paciente comete para encontrar métodos para minimizarlos o prevenirlos. Según resultados de una encuesta, la población general encuentra dificil tomar siempre la medicación exactamente como se le ha prescrito.
2.2.3.1. NO TOMAR LA MEDICACIÓN
El paciente puede no tomar la medicación por no haberla comprado intencionadamente (incumplimiento primario), no tomarla voluntariamente a pesar de haberla comprado o no tomarla por no disponer de ella en el momento que la precisa.
2.2.3.2 .. TO.MAR UN .MEDICAMENTO ERRÓNEO
El paciente, familiar o cuidador puede confundirse de envase. Se conoce el caso de una mujer que aplicó accidentalmente, en el ojo de su marido, una considerable cantidad de cola rápida (Super Glue®) (19) en vez de colirio de pilocarpina. Se ha citado anteriormente que problemas de agudeza visual pueden dificultar la identificación de los medicamentos.
En caso de automedicación, práctica con una prevalencia del 25% en nuestra sociedad," el paciente puede tomar un medicamento no indicado para el propósito deseado, ya sea por desconocimiento o por no haber comprendido las indicaciones del medicamento detalladas en los prospectos que los acompañan.
2.2.3.3. ERRORES RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN MEDICACIÓN
DE LA
Se han documentado múltiples casos de sobredosis, debidos a dosificaciones mal calculadas por parte de las personas y/o cuidadores.
Principalmente, por error al no haber entendido o mal interpretado las instrucciones posológicas, o por haber usado medidas dosificadoras incorrectas. (20)
En un grupo de cuidadores solo un 40% indicó la dosis apropiada para el paciente, y solo un 67% de los cuidadores midió exactamente la cantidad de medicamento que intentaba dosificar.
Para el caso de personas adultas no se da cuenta de errores relacionados a la preparación, pero sí de otros factores.
2.2.3.4 .. ERRORES RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO
En un estudio sobre la comprensión de los intervalos de administración descritos en unos prospectos de medicamentos, la comprensión fue inferior al 30% en alguno de ellos, posiblemente por aportar en un mismo prospecto, pautas de dosificación correspondientes a diferentes formas farmacéuticas o por contener información ambigua. Se ha demostrado una mejor comprensión de los intervalos de administración cuando se especifica el número de horas entre dosis. (21)
Referente a fa administración de medicamentos por una vfa errónea a la prescrita, podemos citar el ejemplo de un paciente que manifestó la sensación de bienestar tras ingerir una solución para enjuagues bucales de uso tópico, o el típico caso de la paciente que pide al médico que le prescriba otro medicamento porque los óvulos vaginales que le había recetado no tenían sabor agradable.
Tradicionalmente, la población ha tomado los medicamentos a las horas de las comidas. En caso de medicamentos que precisen administrarse en circunstancias especiales, si el paciente no está debidamente informado, podrá cometer involuntariamente un error en la administración del mismo.
Además debemos asegurarnos de que el paciente ha comprendido la información recibida. Según un estudio, el término "fuera de las comidas"
entendido como "con el estómago vacío", fue interpretado por un 17% de los participantes, como tomar el medicamento justo antes de comer. (21) En caso de automedicación se ha constatado que, aun teniendo en cuenta que la indicación para la cual los pacientes tomen el medicamento sea correcta, el tratamiento es deficiente en un número importante de casos, por errores debidos a la pauta posológica, régimen de dosificación y duración del tratamiento.
2.2.3.5. OMITIR DOSIS
Uno de los errores de medicación descritos como más frecuentes, es la omisión de dosis. Se atribuye mayoritariamente al olvido, a la presencia de algún efecto indeseable, a la mejoría de los síntomas, o a la omisión deliberada, relacionada principalmente con la ingesta de un elevado número de fármacos y/o de elevadas dosis diarias.
2.2.4. ACTUAR INCO.RRECTAMENTE EN CASO DE OLVIDARSE DE TOMAR UNA O MÁS DOSIS
Hay constancia de que más de la mitad de los pacientes reconoce haberse olvidado de tomar alguna dosis, y que en pocos casos actúan correctamente al acordarse. Ante la omisión de dosis la mayoría de los pacientes opta por seguir el horario pautado y no por tomar la medicación al acordarse (solución correcta en algunos medicamentos) se ha verificado que algunos pacientes doblarían la dosis a la toma siguiente. (21)
2.2.5. ERROR DE ACTUACIÓN ANTE LA PRESENCIA DE ALGÚN EFECTO ADVERSO
El paciente puede actuar incorrectamente ante la presencia de efectos adversos o no esperados. En algunas situaciones opta por abandonar el tratamiento. En otras se automedica para contrarrestar los síntomas que se le han presentado. Ambas soluciones pueden ser inadecuadas.
2.2.6. LA ANEMIA
La anemia es un trastorno de la sangre que es frecuente particularmente en mujeres jóvenes y en la población geriátrica. La definición de ésta, históricamente ha sido de un considerable interés epidemiológico para la salud pública, más significativo aún, en los países en vías de desarrollo.
Según los autores Bellido y Luis (2006), "la anemia es una enfermedad caracterizada por una disminución en la cantidad de hemoglobina que contienen los eritrocitos que pueden o no estar alterado su tamaño, forma o número". (22)
La hemoglobina es el componente principal de los eritrocitos y les brinda ese color característico a los eritrocitos sus componentes para su formación son:
hierro, hemo, globina. La disminución va a dificultar el intercambio de oxígeno por el dióxido de carbono y por lo tanto va a existir una disminución de la capacidad sanguínea para transportar oxígeno a las células contenidas en los tejidos, produciendo hipoxia tisular, afectando principalmente a órganos de gran vitalidad como el riñón. Sin embargo la anemia es la manifestación más frecuente de cualquier tipo de enfermedad a nivel mundial.
La anemia se presenta si el organismo produce muy pocos glóbulos rojos, si destruye demasiados glóbulos rojos o si pierde demasiados glóbulos rojos.
Los glóbulos rojos contienen hemoglobina, una proteína que transporta oxígeno por todo el cuerpo. Cuando usted no tiene suficientes glóbulos rojos o la cantidad de hemoglobina que tiene en la sangre es baja, su organismo no recibe todo el oxígeno que necesita. Como resultado, usted puede sentirse cansado o tener otros síntomas.
2.2.6.1. CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA
Mediante el valor de hemoglobina, se puede clasificar la anemia en severa, moderada o leve. Para la población general se clasifica de acuerdo a criterios de la OMS:
Anemia severa:< 7.0 g/dl.
Anemia moderada 7.0-9.9 g/dl.
Anemia leve: 10.0-11.9/g/dl.
El diagnóstico de anemia se lo realiza en base a la determinación de hemoglobina. En sitios donde no se puede medir hemoglobina hay que manejar el hematocrito. Los puntos de corte para el diagnóstico establecidos por la Organización Mundial de la Salud se observan en el cuadro uno (OMS, 2001).
Sujeto Hb por debajo (gldf) Ht por debajo (%)
Mujer embarazada 11 30
.
,.
Criterios sugeridos para el diagnóstico de anem1a segun mveles de hemoglobma (Hb) y La National Heart, Lung and Blood lnstitute, indica que la anemia tiene tres causas principales:
hematocrito (Ht) Fuente: United Nations Children's Unlted Nations University, World Health Organization, lron Deficlency anaemia. Assessment. Prevention
CAUSAS DE LA ANEMIA (23)
~ Pérdida de sangre
~ Falta de producción de glóbulos rojos
~ Aumento en la velocidad de destrucción de los glóbulos rojos
En algunas personas la enfermedad se debe a más de uno de estos factores.
a) PÉRDIDA DE SANGRE
la pérdida de sangre es la causa más frecuente de la anemia, especialmente en el caso de la anemia por deficiencia de hierro. La pérdida de sangre puede ser de corta duración o persistir durante un tiempo.
Los períodos menstruales abundantes y el sangrado de los aparatos digestivo o urinario pueden causar pérdida de sangre. La cirugía, los traumatismos y el cáncer también pueden causar pérdida de sangre.
Si se pierde mucha sangre, el cuerpo puede perder suficientes glóbulos rojos como para producir anemia.
b) FALTA DE PRODUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS
Existen situaciones de salud y factores adquiridos y hereditarios que pueden impedirle al cuerpo producir suficientes glóbulos rojos. Un problema de salud
"adquirido" no se presenta desde el nacimiento, sino más adelante. Un problema "hereditario" se presenta porque los padres le transmiten al hijo el gen o material genético asociado con el problema o situación de salud.
Entre las situaciones de salud adquiridas y los factores que pueden causar anemia se cuentan la mala alimentación, las concentraciones anormales de ciertas hormonas, algunas enfermedades crónicas (constantes) y el embarazo.
e) ALIMENTACIÓN
Una alimentación deficiente en hierro, ácido fólico {folato) o vitamina 812 puede impedirle al cuerpo producir suficientes glóbulos rojos. El cuerpo también necesita cantidades pequeñas de vitamina C, riboflavina y cobre para producir glóbulos rojos.
Las enfermedades que dificultan la absorción de nutrientes también pueden impedirle al cuerpo que produzca suficientes glóbulos rojos.
d)HORMONAS
El cuerpo necesita una hormona llamada eritropoyetina para producir glóbulos rojos. Esta hormona estimula la médula ósea para que produzca estas células.
Las concentraciones bajas de eritropoyetina pueden causar anemia.
e) ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS
Las enfermedades crónicas, como las enfermedades de los riñones y el cáncer, le pueden dificultar al cuerpo la tarea de producir glóbulos rojos.
Algunos tratamientos contra el cáncer pueden lesionar la médula ósea o alterar la capacidad de los glóbulos rojos para transportar oxígeno. Si la médula ósea está lesionada, no puede producir glóbulos rojos con la rapidez suficiente para reemplazar a los que mueren o se destruyen.
Las personas que tienen infección por el VIH o sida pueden presentar anemia debido a infecciones o a las medicinas que se usan para tratar la enfermedad.
f) EMBARAZO
Durante el embarazo puede presentarse anemia debido a concentraciones bajas de hierro y de ácido fólico, y a ciertos cambios de la sangre.
Durante los primeros 6 meses de embarazo, la porción líquida (plasma) de la sangre de la mujer aumenta con más rapidez que la cantidad de glóbulos rojos.
Esto hace que la sangre se diluya y se puede producir anemia.
g) AUMENTO EN LA VELOCIDAD DE DESTRUCCIÓN DE LOS GLÓBULOS ROJOS
Una serie de situaciones de salud y factores adquiridos y hereditarios pueden hacer que el cuerpo destruya demasiados glóbulos rojos.
Un ejemplo de situación adquirida de salud que puede provocar la destrucción de demasiados glóbulos rojos 'es el aumento de tamaño del bazo o las enfermedades de este órgano. El bazo es un órgano que retira del cuerpo los glóbulos rojos viejos. Si el bazo está enfermo o agrandado, retira más glóbulos rojos de lo normal y produce anemia.
Entre los ejemplos de enfermedades hereditarias que hacen que el cuerpo destruya demasiados glóbulos rojos están la anemia de células falciformes, las talasemias y la deficiencia de ciertas enzimas. Estas enfermedades producen defectos en los g'lóbulos rojos que los hacen morir más rápidamente que los glóbulos rojos sanos.
La anemia hemolítica es otro ejemplo de enfermedad en la que el cuerpo destruye demasiados glóbulos rojos. Algunas enfermedades hereditarias o adquiridas, así como otros factores, pueden causar anemia hemolítica. Algunos ejemplos son: trastornos inmunitarios, infecciones, ciertas medicinas o reacciones frente a transfusiones de sangre.
2.2.7. ANEMIA FERROPÉNICA
El déficit de hierro obedece siempre a un balance negativo por disminución de la ingesta, aumento de las necesidades o aumento de las perdidas. (24)
Quinteros (24) define ferropenia como "Baja Proporcional del hierro en el organismo. La oferta de hierro para el eritroblasto es insuficiente para la síntesis normal de hemoglobina". Cada día se pierde 1 mg de hierro en el organismo aproximadamente, la anemia principal es por predominio de la falta de hierro que es el mineral más utilizado por el organismo para la formación de la hemoglobina; la médula ósea como órgano de gran síntesis celular, es afectada principalmente por esta carencia. En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos, plaquetas y demás órganos de vitalidad.
Fisiopatología: Generalmente el hierro transportado por la trasferrina se une a
un receptor celular específico una vez dentro de .la célula se une con las proteínas para almacenarse como ferritina. La pérdida diaria de este elemento es de 1-2 gramos y lo realiza a través de la descamación cutánea e intestinal, sudor, cabello, heces; el hierro es el componente principal de la hemoglobina necesaria .para el ·transporte de oxígeno, los citocromos implicados en la formación de ATP molécula energética, mioglobina que asume la responsabilidad de la contractura muscular y ciertas enzimas que ayudan a la neurotransmisión, hormonas sexuales, la función de desintoxicación hepática, todas estas funciones permite comprender la existencia de anemia ferropénica.
En el déficit de hierro se observan 3 fases:
La primera fase de la anemia ferropénica abarca la disminución en las reservas del hierro en la médula ósea, hígado y bazo. Los niveles séricos de hierro disminuyen, asf como el porcentaje de saturación de la transferrina.
Se debe evaluar los parámetros de laboratorio con cautela, para establecer el diagnóstico de anemia ferropénica en el embarazo. Una concentración sérica de hierro menor de 60mg/dl con una saturación de transferrina de menos del 16% es sugestiva de anemia ferropénica. El aumento de la capacidad de fijación de hierro no es del todo confiable, ya que el 15% de embarazadas sin déficit de hierro presentan incrementos de este parámetro. Los niveles de ferritina sérica a menudo disminuyen de manera leve en la gestación. Una reducción de estos niveles, también es sugestiva de anemia ferropénica y es el mejor indicador de la magnitud del déficit del hierro. La cifra de ferritina sérica es útil para evaluar el estado de los depósitos de hierro; menos de 12ugll supone disminución o agotamiento de la reserva.
La segunda fase del déficit surge cuando existe depleción de las reservas pero aún no se ha producido anemia. Ello ocasiona un estado de eritropoyesis ferropénica que puede ponerse de manifiesto midiendo el hierro plasmático. En
et embarazo esta segunda fase suele presentarse en el primer trimestre, en el que no hay anemia, pero faltan las reservas de hierro.
La tercera fase, es la más grave y se manifiesta por anemia microcítica franca, reflejada en la disminución de hemoglobina, ferritina sérica y los índices de eritrocitos.
2.2.7.1.ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO
Aparece cuando la ingestión de hierro es inadecuada para suplir con las demandas requeridas durante el embarazo. La ingestión de alimentos diarios contiene 1 mg de hierro cubriendo necesidades para producir eritrocitos. Las demandas aumentan aún más en la etapa de crecimiento como la infancia y adolescencia, embarazo y lactancia. "Las anemias durante el embarazo suelen ser ferropénicas en el 90% de los casos, hipofolatémicas en el 6% y el 4%
restante engloba cuadros poco frecuentes como la anemia de células falciformes". (25)
Generalmente está justificado el diagnóstico de anemia leve ya que durante el embarazo la hemodilución hace que sus valores normales disminuyan, por su masa eritrocitaria que se expande, el volumen plasmático aumenta y el contenido de hematíes se diluye siendo susceptible en el segundo trimestre.
La frecuencia con que se diagnostica la anemia en el embarazo depende el nivel de hemoglobina en que se establezca; un límite razonable por debajo de 10 g /100 mi, con 33% de hematócrito. La cantidad de hierro que requiere una mujer embarazada es de unos 800 mg, de los cuales 300 mg son proporcionados para el feto y los 500 mg restantes son necesarios para la síntesis de hemoglobina materna.
En el feto las alteraciones nutricionales durante la vida intrauterina pueden desencadenar adaptaciones en el desarrollo que cambian la estructura,
fisiología y el metabolismo de forma permanente, favorece la supervivencia fetal pero con consecuencias metabólicas y cardiovasculares en la etapa adulta.
Las principales causas de anemia incluyen la malnutrición crónica, déficit de hierro, ácido fálico y otros micronutrientes, además están la malaria y otras tras patologías que suelen asociarse como la infección por VIH, hemoglobinopatías, etc.
En la mujer gestante el requerimiento es mayor, ya que se agrega el crecimiento de los tejidos fetales. Ante esta situación, las fuentes alimentarias no alcanzan a cubrir los requerimientos diarios de hierro, por lo que el riesgo de desarrollar anemia se incrementa. La demanda· de hierro para todo el embarazo se estima en 1000 mg aproximadamente (masa eritrocitaria 500mg, hierro fetal 290mg, pérdidas fisiológicas 240mg y hierro placentario 20mg) cantidad que aún en mujeres embarazadas bien nutridas, no puede ser aportada por la dieta.
En esta situación las reservas de hierro en el organismo son importantes, por cuanto la mitad de los requerimientos de hierro se alcanzan en base a las reservas existentes de este elemento. La necesidad de hierro se distribuye desigualmente durante la época del embarazo, elevándose mientras éste progresa. De tal manera que en el primer trimestre es de unos 0.6 mg por día, requerimiento que es inferior aún al de una mujer no embarazada, y se eleva alrededor de 6-8 mg diarios durante el tercer trimestre. Por ello una medida recomendada durante el embarazo es la suplementaeión con hierro, la misma que ha sido adoptada por polfticas de salud pública de varios países para prevenir el déficit de este micronutriente.
2.2.7.2. TRANSFERENCIA DE HIERRO DE MADRE AL RECIÉN NACIDO La prevalencia de anemia durante el primer trimestre oscila entre un 3.5% a un 7.5% y se incrementa desde un 15.6 hasta un 55% en el segundo trimestre.
Más del 80% de los requerimientos de hierro durante el embarazo son destinados para el crecimiento exponencial del feto y la placenta, especialmente
en el último trimestre. Hay que tomar en cuenta que durante el primer trimestre del embarazo los requerimientos son relativamente bajos, y por consiguiente la absorción es baja para el feto.
Al parecer esta situación induce al incremento de un 50% de la absorción del hierro de la dietádpartir de .la semana 24, la cual varia de menos de Smg/día al inicio de la gestación hasta 5 o 1 O mg por día en los 2 últimos trimestres. Se necesita de hierro adicional como resultado del mayor volumen sanguíneo materno. El feto también almacena suficiente hierro que ha de utilizar durante sus primeros meses de vida.
La madre y el feto poseen circulaciones sanguíneas completamente separadas, eritropoyesis individuales, diferentes sitios de formación de sangre y de producción de eritropoyetina y también presentan regulaciones independientes de la eritropoyesis aun cuando la situación de ta madre, particularmente con anemia y deficiencia de oxígeno puedan tener una .influencia reactiva sobre la eritropoyesis fetal. Una mayor transferencia de hierro al feto se produce por una mayor síntesis de ferritina placentaria. Sin embargo estos mecanismos homeostáticos para el hierro en la interfase feto-placentaria siempre son vulnerables por estados deficitarios de hierro en la madre. La transferencia del hierro de la madre al feto es apoyada por el aumento substancial en la absorción materna de hierro durante el embarazo, la cual es regulada por la placenta.
La ferritina sérica generalmente disminuye drásticamente entre las 12 y 25 semanas de embarazo, probablemente como resultado de la utilización de hierro para la expansión de la masa de glóbulos rojos maternos. La mayor transferencia de hierro ocurre después de las 30 semanas de gestación. La transferrina sérica transporta el hierro de la circulación materna a los receptores de transferrina localizados en la superficie apical del sinciciotrofoblasto placentario, donde la holotransferrina es introducida a la célula, posteriormente el hierro es liberado y la apotransferrina es regresada a la circulación materna.
El hierro libre se une a la ferritina en las células de la placenta donde es transferida a la apotransferrina, la cual ingresa aliado fetal de la placenta y sale como holotransferrina hacia la circulación fetal. Este sistema de transferencia de hierro placentario regula la transferencia de hierro al feto. Cuando los depósitos de hierro matemos están disminuidos, el número de receptores de transferrina placentarios aumentan para captar más hierro hacia la placenta. El transporte de hierro excesivo hacia el feto puede evitarse por la síntesis placentaria de ferritina.
2.2.7 .3. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
1) Tratar la causa 2) Reposición de hierro
a) TRATAR 'LA CAUSA Con una dieta adecuada se puede prevenir de alguna manera, con la fortificación de los alimentos, la suplementación profiláctica con hierro medicinal, el saneamiento ambiental con el fin de controlar los enteroparásitos hematófagos y las diarreas.
REPOSICIÓN DEL HIERRO
Los requerimientos de hierro en cada etapa de la vida están determinados por los cambios fisiológicos a que se enfrenta el organismo durante su desarrollo. El aporte de hierro disminuye la prevalencia de anemia materna al nacimiento. El déficit de hierro, se ha asociado con aumento del riesgo de recién nacido de bajo peso, parto pretérmino y mortalidad perinatal. Además puede tener efectos importantes sobre el desarrollo psicomotor y la función cognitiva de los niños, que podrían mejorar con suplementos de hierro en la dieta. Suplementar con hierro a las gestantes incrementa los niveles de hemoglobina, ferritina, volumen eritrocitario, hierro sérico y saturación de transferrina.
Suplir a partir del segundo trimestre, resulta en mejores niveles de hemoglobina y de ferritina en el postparto. Con base en los datos de Cochrane, la evidencia
del impacto clínico de la suplementación con hierro a las gestantes no es concluyente, en general debido a la poca cantidad y calidad de los estudios. Sin embargo, se reconoce claramente el incremento en los niveles de hemoglobina y de ferritina en estas madres.
Los altos requerimientos fisiológicos de hierro ,en el embarazo son difíciles de alcanzar con la mayoría de las dietas de la población latinoamericana, por tanto la mujer embarazada debe recibir suplementos de hierro para prevenir la anemia con una dosis promedio entre 30 a 60 mg/día de hierro elemental o realizar tratamientos formales en el caso que se diagnostique la anemia, situación en la que se debe suministrar una dosis de 60 a 120 mg/dfa de hierro elemental una vez al dfa o fraccionada en 2 o 3 tomas, hecho que se podría lograr más fácilmente con preparados líquidos; con el fin de conseguir la menor dosis efectiva se .han realizado estudios con hierro oral a diferentes dosis, para evitar efectos secundarios, concluyendo que 30-40 mg de hierro oral/día es adecuado para prevenir anemia ferropénica; dosis inferiores: 20-27 mg son mejores que ningún suplemento.
El uso de suplementos multivitamínicos que aportan entre 14-18 mg de hierro ferroso no tiene ningún impacto en el estado del hierro, debido a que la mayoría de mujeres embarazadas eventualmente se vuelven anémicas, tiene sentido como medida preventiva darles a todas las mujeres suplementación con hierro medicinal durante la segunda mitad de la gestación.
Los efectos adversos de las sales ferrosas son principalmente de tipo gastrointestinal: pirosis, náusea, epigastralgia, diarrea o estreñimiento y en algunos casos tinción de los dientes. Para disminuir los efectos colaterales, pueden administrarse inicialmente dosis bajas para comprobar la ausencia de efectos secundarios e incrementarlas cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis deseada. En dosificaciones de 200 mg de una sal ferrosa, los efectos adversos aparecen hasta en el 25 % de las pacientes, este porcentaje aumenta hasta el 40% si se duplica la dosis.
b) REPOSICIÓN DE HIERRO
Según el centro de atención farmacéutica de la dirección General de medicamentos insumes y drogas se utiliza: (26)
SULFATO FERROSO INDICACIONES
~ Anemia ferropénica
~ Deficiencia de hierro por pobre ingesta o requerimientos incrementados.
~ Suplementación en grupos de riesgo.
DOSIS
El tratamiento debe ser por 4 a 6 meses. Debe diagn
