UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
PARA OPTAR EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
AUTOR:
DANIELA PEINADO RIOS
ASESOR:
CHRISTIAN ALEXANDER GARCIA MIRANDA COVID-19 Y GESTACIÓN: PRESENTACIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES EN EL HOSPITAL
NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ DE ENERO – JULIO DEL 2021
HUANCAYO – PERÚ
202 2
2 ÍNDICE
RESUMEN ………..………..3
Palabras claves ……….………...4
1. Aspectos de la Investigación………...5
1.1. Título del proyecto ………....5
1.2. Descripción del proyecto ………...…..5
1.2.1. Planteamiento y formulación del problema ………..…5
1.2.2. Objetivos ………..….7
1.2.3. Justificación ………..…8
1.2.4. Marco Teórico ……….10
1.2.5. Hipótesis y Operacionalización de variables …………...22
1.2.6. Metodología ………....26
2. Aspecto Administrativo ……….29
2.1. Cronograma de Actividades ……….…………29
2.2. Presupuesto del proyecto ………...30
2.2.1. Costo del Proyecto ……….30
2.2.2. Fuente de Financiamiento ………30
3. Referencia Bibliográfica ……….31
4. Anexo ………..37
5. Matriz de Consistencia ………..40
3 RESUMEN
La enfermedad por COVID – 19 es una infección que produce principalmente problemas respiratorios, tiene una elevada contagiosidad, y dentro del grupo considerado de riesgo tenemos a las pacientes gestantes, sin embargo en este grupo se ha visto que menos del 3% necesita de atención en una unidad de cuidados intensivos (UCI), la mayoría de casos sintomáticos presentan una infección leve (83%), los síntomas más frecuentes son fiebre (40%) y tos (39%), además si se asocia otros factores de riesgo como diabetes pregestacional, obesidad, hipertensión crónica u otras comorbilidades condiciona mayor riesgo de infección severa que en la población no gestante, sin embargo asocian otras complicaciones como prematuridad y se desconoce de los riesgos tanto en el feto como en la madre durante la continuidad de la gestación posterior a la resolución de la enfermedad por COVID – 19, como el riesgo de amenaza de aborto o abortos tardíos. Dentro de las formas graves de presentación tenemos neumonía grave, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), enfermedad tromboembólica, sobreinfección respiratoria bacteriana, alteraciones cardíacas, encefalitis, sepsis y shock séptico.
En las alteraciones de laboratorio se ha visto leucopenia, elevación de proteína C reactiva, elevación de transaminasas hepáticas y presencia de proteína en orina, pueden usarse marcadores de severidad y con valor pronóstico el LDH y ferritina, troponina – I, dimero - D.
El objetivo del presente estudio es determinar las características clínicas, alteraciones de laboratorio y complicaciones que se presentaron en pacientes gestantes con diagnóstico confirmado de COVID – 19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Enero a Julio del 2021. Siendo el presente un estudio de tipo retrospectivo, transversal y descriptivo, basado en la revisión de historias clínicas, obteniendo los datos necesarios
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mediante el uso de una ficha de recolección de datos la cual será aplicada a todas las gestantes con diagnóstico confirmado de COVID – 19 independientemente de la edad gestacional.
Palabras claves: COVID – 19, mortalidad materna, mortalidad perinatal, transmisión vertical, complicaciones infecciosa, complicaciones metabólicas.
5 1. ASPECTOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.1 TÍTULO DEL PROYECTO
COVID-19 y Gestación: Presentación clínica y complicaciones en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero – julio del 2021.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
1.2.1 Planteamiento y formulación del problema
1.2.1.1 Descripción de la realidad problemática
El virus del SARS-CoV-2 que a nivel mundial ha ocasionado la enfermedad conocida como COVID-19 emergió en Wuhan, China, en diciembre de 2019 y se ha diseminado a todos los países del mundo.
El COVID-19 se ha convertido en una crisis de salud pública a nivel mundial y ha sido confirmado como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) así como una emergencia de Salud Pública de preocupación internacional (1). Los pacientes que enferman con el mencionado virus desarrollan cuadros predominantemente respiratorios, iniciando con fiebre, tos seca, cefalea, perdida del gusto, perdida del olfato, a lo que se agrega según la severidad del caso, fatiga o disnea. La disnea es debida a compromiso pulmonar intersticial que si progresa llevara a hipoxia, pérdida del apetito, confusión mental, neumonía, insuficiencia ventilatoria e inclusive la muerte. Existe un grupo de personas que son consideradas con alto riesgo para adquirir cuadros de COVID-19. En este grupo se encuentran pacientes con diabetes mellitus tipo 2, las personas hipertensas, aquellos que tienen obesidad o sobre peso y los individuos no vacunados. Las mujeres gestantes forman parte también de esta población de alto riesgo, y pueden realizar cuadros respiratorios complejos cuando se ven
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afectadas por esta enfermedad. Los cambios fisiológicos característico del embarazo incluyen alteraciones en el sistema cardiaco, pulmonar e inmunológico y que representan formas de adaptación fisiológica que hacen más probable que el virus del COVID-19 pueda desarrollar un cuadro más severo. Las infecciones virales anteriores tales como el MERS (coronavirus con síndrome respiratorio causado por coronavirus, del medio oriente) y el SARS (síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus) así como la influenza AH1N1 han puesto en alerta a la población gestante. Esta población gestante ha demostrado ser especialmente susceptible a desarrollar eventos adversos tales como ingresos a unidades de cuidados intensivos (2).
1.2.1.2 Delimitación del problema
En este estudio de investigación se evaluarán a todas las pacientes gestantes con el diagnóstico de COVID-19, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. Se determinará cuál es la presentación clínica y complicaciones de la COVID-19 en la población de gestantes durante el periodo de enero y julio de 2021.
1.2.1.3 Formulación del problema 1.2.1.3.1 Problema general
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- ¿Cuáles son las características clínicas, alteraciones de laboratorio y complicaciones de las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
1.2.1.3.2 Problemas específicos
- ¿Cuáles los principales síntomas principales de las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
- ¿Cuáles son los signos principales identificados en el examen físico en las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
- ¿Cuáles son las alteraciones de laboratorio en las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
- ¿Cuáles son las complicaciones de las pacientes gestantes COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
1.2.2 Objetivos
1.2.2.1 Objetivo general
- Determinar las características clínicas, alteraciones de laboratorio y complicaciones de las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
1.2.2.2 Objetivos específicos
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- Determinar los principales síntomas principales de las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
- Determinar los signos principales identificados en el examen físico en las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
- Determinar las alteraciones de laboratorio en las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
- Precisar las complicaciones de las pacientes gestantes COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
1.2.3 Justificación
1.2.3.1 Social
El conocimiento obtenido en el presente estudio permitirá mejorar los protocolos de diagnóstico y manejo, así como de prevención en las pacientes gestantes en poblaciones de altura.
1.2.3.2 Teórica
No existen estudios sobre COVID-19 y gestación en poblaciones de altura por lo que es importante que estos tipos de trabajos se realice.
9 1.2.3.3 Metodológica
El estudio de COVID-19 y gestación abrirá un nuevo campo de investigación en nuestro país de acuerdo a los resultados obtenidos en el presente estudio.
10 1.2.4 Marco teórico
1.2.4.1 Antecedentes de la investigación 1.2.4.1.1 Antecedentes Internacionales
Lokken y colaboradores evaluaron 46 gestantes con infección por SARS- CoV-2, en Washington en el periodo de enero a abril de 2020. La mayoría de las gestantes presentaron síntomas (93,5%) y el 43,5% se encontraban en el segundo y el 50% en el tercer trimestre de gestación. La sintomatología fue tos en el 69,8%, seguido de fiebre o escalofríos en el 51,2%, congestión nasal con el 48,8% y disnea con el 44,2%. Los síntomas menos frecuentes, perdida del gusto u olfato con el 30,2% (3).
Muchas de las gestantes presentaron formas leves de la enfermedad (78,3%) y las asintomáticas fueron el 6,5% y el manejo fueron ambulatorio.
El 15,2% (n=7) de los casos de las gestantes se hospitalizaron y solo una gestante ingreso a UCI; además estas gestantes con enfermedad grave tenían factores de riesgo como sobrepeso u obesidad, asma, hipertensión entre otros. Los exámenes de laboratorio se realizaron a 24 gestantes y se encontró linfopenia (33%), TGO elevado (n=7), dímero D elevado en 1 de 5 pacientes gestantes. En este estudio se dieron 8 partos (7 nacieron vivo y 1 falleció), 5 partos vaginales y 3 por cesaría. Se evidencio en una gestante el deterioro respiratorio y las comorbilidades (obesidad clase III) lo que provoco el parto prematuro con 33 semanas de gestación. Se llegó a la conclusión en el estudio que, las comorbilidades y la infección por COVID- 19 podría incrementar el riesgo en las gestantes durante el segundo y tercer trimestre.
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Según el estudio de Yan y colaboradores, se revisaron 116 registros clínicos de pacientes gestantes con el diagnóstico de COVID-19 de 25 hospitales en marzo de 2020 en Wuhan, China. La mediana fue 30 semanas de gestación al momento del ingreso de etas pacientes. La fiebre era uno de los síntomas más frecuentes (50,9%) y la tos en el 28,4%, asintomáticas el 23,3%. Asimismo, se encontraron alteraciones radiográficas en el 96,3%. El 6,9% (n=8) presentaron neumonía grave y 1 gestantes en inicio del segundo trimestre termino en aborto espontaneo. De las 99 gestantes el 21,1% tuvo parto prematuro más con rotura prematura de membrana 6. Además, el 6,1% de los partos prematuros espontáneos fue a principios de la semana 37. De 100 recién nacidos, 80 resultaron negativos en el tamizaje para COVID-19(4).
En el metanalisis se revisaron la base de datos de PubMed, CNKI y Wanfang con el objetivo de encontrar la prevalencia en las alteraciones de los exámenes de laboratorio en pacientes gestantes con infección por SARS- CoV-2. En promedio se evaluaron 11 artículos con 173 pacientes gestantes y con resultados de laboratorio. La mayoría de las gestantes eran casos leves y moderados, 11 casos graves y solo 2 críticos. Las pacientes se encontraban entre el primer y tercer trimestre de la edad gestacional (5).
Cuatro estudios se incluyeron. Los datos de laboratorio fueron: el 82%
presento dímero-D elevado, seguido de recuento de neutrófilos aumentados el 81%, el 69% de PCR elevado y linfocitopenia el 59%. En el estudio además de encontró el aumento de DHL en gestantes (29%). En el estudio de Zhang et al (6) se reportó que entre 5 mujeres gestantes con la enfermedad de COVID-19, 2 gestantes tenían linfocitos disminuidos.
Empero, en varios estudios se observó la elevación típica del dímero D se elevó típicamente en pacientes gestantes, y una investigación de tipo transversal mostro un aumento significativo de recuento leucocitos, neutrófilos y linfocitos al comparar con pacientes no gestantes. Asimismo,
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los factores de riesgo en estas pacientes gestantes se encuentran asociados con las variaciones en los resultados de laboratorio. A pesar de tener limitaciones en el metanalisis, recomiendan dar la mayor importancia en los datos de laboratorio en pacientes gestantes con COVIV-19 (5).
Según el estudio multicéntrico se evaluaron 288 pacientes gestantes con el diagnostico de COVID-19, con una mediana de 30 años de edad y con una edad gestacional de 38 semanas; el 27% fueron obesas, seguida de anemia preexistente (4,5%), hipotiroidismo el el 3,1%, diabetes mellitus, hipertensión crónica y asma el el 2,4. El 85.8% de las gestantes presentaron síntomas, tos en el 31,9%, seguido de fiebre y disnea en el 12%. Muchos de las pacientes no requerían soporte oxigenatorio, solo el 9,4% si lo requerían con mascarilla facial, el 3,8% con cánula nasal, cánula nasal de alto flujo el 2,1% y 1,4% CPAP. Los resultados de los exámenes de laboratorio, el 9,4% de las gestantes presento temperaturas > 38°C, linfopenia el 43,8%, leucopenia en el 6,6%, niveles elevados de TGP (4,2%)y TGO (10,8%), trombocitopenia (<150) el 12,2%, recuentos de plaquetas (>450) en el 2,4%, hemoglobina (<13 g/dL) y disminución de los niveles de albumina el 67,7%. El tratamiento más frecuente en estas gestantes eran los antibióticos (228,1%), seguida de antivirales (17%) y el 8,3% con corticoides. El ingreso a UCI solo de 11 pacientes gestantes. Las complicaciones más frecuentes eran prematuras en el 15.5%, el sufrimiento fetal el 6,5%, preclampsia el 2% y una paciente gestante murió (7).
En el estudio de Papageorghiou y colaboradores, se evaluaron 2184 gestantes que estaban dividas en dos grupos: un grupo con el diagnóstico de COVID-19 confirmadas por PCR (33,2%, n=725) y el otro no tenían diagnóstico de COIVD-19 con prueba negativa de PCR Y prueba de anticuerpos (66,8%, n=1459). 123 gestantes tenían preeclampsia, además 59 de 759 en el grupo que tenía el diagnóstico y 64 de 1459. De las 725 gestantes del grupo con diagnostico el 40,3% fueron asintomáticas y el
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59,7% sintomáticas; y 22 casos con preeclampsia del grupo de asintomáticos y 37 casos del grupo que presentaron sintomatología.
Posteriormente al ajuste por edad materna, paridad, tabaquismo y antecedentes secundarios del embarazo, el RR para preeclamsia fue significativa de las gestantes nulíparas RR: 2,14 (95% IC, 1,33-3,44) y para las multíparas RR: 1,75 (95% CI, 1,06 -2,88), pero la interacción no era significativa. Otro ajuste para los efectos adversos asociados con preeclampsia como el sobrepeso u obesidad, antecedentes de DM, patología cardiaca, HTA o enfermedad renal se evidencio una disminución en el RR y siguió siendo significativa en gestantes nulíparas RR: 1,89 (95%
IC, 1,17-3,05). No se encontró significancia estadística entre las gestantes multíparas RR: 1,64 (95% IC ,0,99-2,73). El RR para el parto prematuro para las pacientes gestantes con el diagnóstico con COVID-19 y preeclampsia era de 4,05 y para las gestantes nulíparas de 6,26. En este estudio se evidencio una asociación fuerte entre COIVD-19 y preeclampsia en gestantes nulíparas principalmente. Además, esta asociación es independiente de las condiciones o factores de riesgo. El grupo vulnerable son las gestantes con preeclampsia para desarrollar los riesgos de COVID- 19(8).
Según DeBolt, se desarrolló el estudio multicéntrico, de casos y controles con 38 gestantes con el diagnóstico de COVID-19. El 76,3% (n=29) cumplieron con los criterios para enfermedad grave y el 23,7% (n=9) cumplieron para en enfermedad critica. Además, los casos controles fueron 94 pacientes no gestantes (edad reproductiva), y en este grupo se observó la edad media y IMC con valores altos en comparación con el grupo de gestantes. La presencia de diabetes y las enfermedades cardiovasculares fueron significativamente altos en el grupo control. El grupo de las gestantes tenían mayor riego de presentar comorbilidades e incluso la muerte, intubación, ECMO, BiPAP y CPAP, soporte oxigenatorio con cánulas
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nasales de alto flujo en comparación con el grupo control. No se encontró muerte en el grupo de las gestantes; sin embargo, el grupo de las no embarazadas si hubo 3 casos de muerte. Las tasas más elevadas para el ingreso a UCI fueron el grupo de las gestantes (39,5%) en comparación con el otro grupo (17%). El 72,7% de las gestantes tuvieron parto por cesaría y la media de la edad gestacional fue de 33,8 ± 5,5 semanas con enfermedad grave por la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad critica a las 35 ± 3,5 semanas. La gestación puede ser un riesgo para desarrollar enfermedad grave y crítico de la COVID-19 (9).
Brandt y colaboradores evaluaron 61 gestantes con el diagnóstico de COVID-19 entre las 16 y 41 semanas de gestación. Los controles se compararon con los casos de COVID-19 en la relación de 2:1 de acuerdo a la fecha de entrega. De los cuales el 88,5% tuvieron enfermedad leve, el 9,85 enfermedad grave y el 1,6% enfermedad critica. En cambio, comparando con los casos controles, gestantes con enfermedad grave o crítica presentaban comorbilidades más elevadas (de 42,9% frente a 24,6%), como DM (28,6% frente a 16,4%), HTA crónica (28,6% frente a 4,9%), insuficiencia renal (14,4% frente a 0%) y anemia (14,3% frente a 3,3%). El 61,1% de las gestantes con enfermedad leve fueron asintomáticos. La sintomatología más frecuente de la enfermedad leve tenía tos, fiebre y dolores musculares. En cambio, los síntomas de la enfermedad grave o critica fueron la tos, disnea y fiebre. Las gestantes con enfermedad grave o critica todas requerían soporte oxigenatorio; también tuvieron resultados de laboratorio anormal, leucocitos menor 9,5 células /L, plaquetas d <150.000/mm3 , linfocitos < 109 células / L. Las gestantes con enfermedad grave o critica presentaron partos más tempranos (34 frente a 38, 7 semanas) y tenían mayor riego de partos prematuros <37, <34 y <28 semanas de gestación en comparación con los controles. Asimismo, tenían
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mayor riesgo de parto por cesárea, corioamnionitis, preeclampsia y estancias hospitalarias prolongadas que los controles (10).
En el estudio de Lassi y colaboradores se revisaron en total 62 estudios y se evaluaron 31016 gestantes. El promedio de edad de las gestantes era de 30,9 años y se encontraban en el tercer trimestre (77,7%) y el 16,4% tenían la enfermedad grave de COVID-19. Cerca de la mitad fueron asintomáticas, y la sintomatología más frecuente eran la tos, la fiebre, disnea y ageusia o anosmia. Aproximadamente, el 51,65 fueron multíparas y el 34,7% eran nulíparas. El 7% de las gestantes ingresaron a la UCI, el 8% estuvieron en ventilación mecánica y fallecieron el 2% de las gestantes. Hubo partos por cesaría el 48,4%. El 23,4% de los recién nacidos fueron prematuros, 16,6%
nacieron con bajo peso y los que ingresaron a UCI neonatal fueron el 23,7%.
Además, el 1,6%(n=24) de los recién nacidos murieron, el 1.6%(n=21) nacieron muertos y el 3,5 de los recién nacidos salieron positivo para COVID-19. Compararon a las gestantes con enfermedad grave para COVID-19 y no graves; y se evidenciaron que las gestantes con COVID-19 grave fueron las que tenían 3,7 años más que las gestantes con COVID-19 no grave. Igualmente, el riesgo para COVID-19 grave en gestantes con edades superiores de 35 años era 1,49 veces mayor. 40,6% de las gestantes no tenían antecedentes patológicos y los que tenían era anemia en el 16,1%, hipotiroidismo en el 8,7%, el 8,2% diabetes mellitus gestacional y el 7% preeclampsia. Las gestantes fumadoras, con antecedentes patologías cardiacas, HTA, patologías respiratorias crónicas como asma y con preeclamspsia, tenían mayor riesgo de COVID-19 grave (11).
16 1.2.4.1.2 Antecedentes nacionales
Según el estudio descriptivo de Dávila-Aliaga y colaboradores, evaluaron 43 recién nacidos de madres con infección por SARS-CoV-2. La edad gestacional en el 60,5% se encontraban entre las 19 y 34 años, mientras el 44, 2% eran nulíparas y el 30,2% eran primíparas. En el 48,85 tuvieron complicaciones de los cuales, en el 18,6% rotura prematura membrana y en el 11,65 preeclampsia. El 93% de las gestantes fueron asintomáticas.
Más de la mitad (65,1%) de los recién nacidos nacieron por vía vaginal, en el 11,3% fueron prematuros, en el 9,3% nacieron con bajo peso y 2 requerían UCI. 42 recién nacidos fueron negativo para COVID-19 por PCR y solo uno recién nacido fue positivo para COVID-19 a las 12 horas de nacido procedente de madre asintomática. Se concluye que, en el 14% de los recien nacidos se evidencio comorbilidades, prematuridad, bajo peso, sepsis y neumonía que fue tributario para ventilación mecánica (12).
1.2.4.1.3 Bases teóricas o científicas
La infección por el virus del SARS-CoV-2 que a nivel mundial ha ocasionado la enfermedad conocida como COVID-19 que inicio en Wuhan, China, a finales de diciembre de 2019 y por ser altamente contagiosa se ha diseminado a todos los países del mundo. El COVID- 19 se ha convertido en una crisis de salud pública a nivel mundial y ha sido confirmado como pandemia por la OMS, así como una emergencia de Salud Pública de preocupación internacional (1).
El grupo de las gestantes tienen un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad por COVID-19 o de presentar complicaciones debido a sus características fisiológicas (13).
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Las manifestaciones clínicas pueden evidenciarse muy similar al de las mujeres no gestantes. Según el reporte del Centro de Control y la Prevención de Enfermedades, los síntomas más comunes en las gestantes son: la tos 50,3%, cefalea (42,7%), mialgia (36,7%), fiebre (32%), dolor de garganta (28,4%), disnea (25,9%), pérdida del gusto/
olfato (21,5%) y los menos frecuentes (<10%), nauseas y/o vómitos, fatiga, diarrea o rinorrea. Asimismo, muchas gestantes no presentan sintomatología (14). En un estudio se reportó posterior de una prueba diagnóstica el 7% eran positivas y en el 73% de las gestantes fueron asintomáticas (15). Otro estudio reporto que el 95% de las infecciones por COVID-19 en gestantes eran asintomáticas y el 59% persistieron asintomáticas a lo largo del seguimiento (16). En un estudio de revisión se reportó a la fiebre como la manifestación clínica más frecuente de la COVID-19, además puede estar relacionados con el aumento de las anomalías congénitas durante la gestación (defectos del tubo neural y aborto espontáneo en el 1er triemestre). La administración de AINES es un riesgo para aborto espontanea (inicio de la gestación) e hipertensión fetal pasado las 30 semanas, sin embargo, el acetaminofén reduce los efectos adversos relacionados con la fiebre (17). En los hallazgos de laboratorio y de imágenes se incluyeron: PCR elevados (49%), linfopenia (33%), leucocitosis (26%), procalcitonina elevada (23%), perfil hepático anormal (15,4), trombocitopenia (6,6%). Algunos exámenes de laboratorio pueden ser normal debido a las condiciones fisiológicas o patologías del embarazo como, la leucocitosis, la trombocitopenia o el perfil hepático elevado en la preeclampsia (15). Las imágenes de radiográficas de tórax a veces no muestran alteraciones cuando la enfermedad por COVID-19 es leve o se encuentran en etapas iniciales. En un estudio se evaluaron 427 gestantes con el diagnostico de COVID-19, los hallazgos radiológicos que se encontraron fueron:
opacidades en vidrio deslustrado (77%), seguido la afectación pulmonar
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posterior en el 73% , compromiso multilobar en el 72%, compromiso pulmonar bilateral en el 69%, distribución periférica en el 68% y finalmente la consolidación en el 41% (18).
Clasificación de la gravedad de la enfermedad: según los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en EE.UU. categorizado los grados de gravedad de la enfermedad en pacientes no gestantes (19): 1) Infección asintomática: prueba (+) para SARS-CoV-2 pero sin sintomatología. 2) Enfermedad leve: con signo y síntoma, fiebre, tos, odinofagia, malestar, cefalea, mialgia, pero sin dificultad para respirar, disnea o imágenes anormales del tórax. 3) Enfermedad moderada: enfermedad de las vías respiratorias inferiores a través de evaluación clínica o imágenes y una saturación de oxígeno (SatO2 ) ≥94 % a nivel del mar. 4) Enfermedad grave : FR> 30 resp/min, SatO 2 <94 % a nivel del mar, relación PaO 2 / FiO 2 )<300, o infiltrados pulmonares> 50%. 5) Enfermedad crítica: con insuficiencia respiratoria, shock o disfunción multiorgánica.
La gravedad de la enfermedad también se ha categorizado (clasificación de Wu) como: se dividen en tres: leve: asintomático o con síntomas leves (fiebre, fatiga, tos), grave: taquipnea (FR> 30 resp/min), hipoxia (SatO2 ≤93% o PaO 2 / FiO 2 <300 mmHg) o> 50%
compromiso pulmonar) y crítico: Con insuficiencia respiratoria, shock o disfunción multiorgánica (20).
Diagnostico
Durante la pandemia se han utilizado diversas pruebas diagnósticas para COVID-19, la prueba estándar de oro es la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). Además, los hallazgos radiológicos también cumplen un papel importante para el diagnóstico y seguimiento en la
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infección por SARS-CoV-2, siendo la radiografía y la tomografía de tórax. En etapas iniciales de la enfermedad la tomografía de tórax es más sensible. Empero, existen ciertas inquietudes sobre la radiación y los efectos teratogénicos para el feto. La dosis aceptable de radiación durante la gestación es de 5rad. La radiación de radiografía de tórax (2 vistas) sobre el feto es de 0,00007 rad y de la tomografía de tórax (10 cortes) es menor a 0,1 rad. Por consiguiente, la radiografía y la tomografía de tórax están indicadas para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de COVID-19 en gestantes (17) (21).
Complicaciones
Primer trimestre: según el estudio de Li y colaboradores reportaron que 4 de 7 gestantes con infección por SARS en el 1er trimestre presentaron abortos espontaneaos y 2 interrupciones electivas. Solo uno nació vivo, a término y sin anomalías (22). En la actualidad no existen estudios bien definidos sobre los efectos adversos en el 1er trimestre de gestación (17).
Segundo y tercer trimestre: en varias literaturas se evidencio mayor riesgo de complicaciones como: aborto espontáneo, parto prematuro y RCIU. Sin embargo, diversas factores sistemáticos e inflamatorios tienen relación con el parto prematuro de pacientes con COVID-19.
Muchos casos de nacimientos prematuros fueron reportados en China y aún no está bien claro si fue a causa de la infección por COVID-19 o si era debido a iatrogenia (al sufrimiento materno o fetal) (17).
Partos prematuros y por cesaría: se ha evidenciado aumento en varios estudios, pero no en todos (15) (23) (24). Además, en estudios de cohorte el incremento del riesgo simula limitarse en las gestantes con
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la enfermedad grave o crítica, y del mismo modo las comorbilidades cumplen un papel importante en este proceso (25) (26). El incremento de los partos prematuros puede estar asociados a otros factores como:
la fiebre, rotura de membranas precoz, frecuencia cardíaca fetal anormales, estrés de las gestantes por la pandemia, etc (27).
Según el reporte de los CDC (agosto de 2021), se observa que las gestantes con COVID-19 en EE.UU, las cifras de partos prematuros fue de 11.6% y el 33.1% partos por cesárea (28).
Preeclampsia: aproximadamente el 5% de las gestantes llegan a presentar está complicación y es una de las causas más comunes de muerte materna a nivel mundial en un 14% (29).
Según estudios observacionales(metanálisis) las gestantes con el diagnostico de COVID-19 tenían mayor riesgo (en el 62%) de presentar preeclampsia en comparación con las gestantes sin COVID-19.
Asimismo, en las pacientes gestantes con enfermedad por COVID-19 se observó un incremento de preeclampsia grave y síndrome HELLP, pero se evidencio cifras más altas en pacientes gestantes con COVID- 19 con sintomatología entre las que fueron asintomáticas (30) (31).
Complicaciones fetales
Anormalidades congenitas: no hay evidencia de incremento del riesgo (32).
Mortinatos: en un estudio se evaluó a gestantes confirmadas y sospechosa para COVI-19, se reportó la tasa de mortinatos en el 0.4%
al 0,6%(33). Asimismo, otro estudio reportó q la incidencia de muertes fetales intrauterinas era semejante entre las gestantes que resultaron
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positivas en relación con las que fueron negativas para COVID-19 en el ingreso para el parto (23). En EE.UU la muerte fetal intrauterino en pacientes gestantes hospitalizadas por COVID-19 fue de 3% (34)(35);
siendo más elevada en comparación con la población en general de gestantes( 0.4% a 0,5%) (32)(36). Aún existen limitada información acerca del incremento de mortinatos en gestantes hospitalizados por COVID-19. Probablemente ciertos mortinatos estén asociados con interrupciones en la atención prenatal y con partos domiciliarios a menudo (37) (38) (39) (40).
Complicaciones de recién nacido: el 95% de recién nacidos fueron de pacientes gestantes positivas para COVID-19 y nacieron con buen estado de salud. Muchos fueron asintomáticos. Una minoría de neonatos de madres con COVID-19 desarrollaron enfermedad leve y muchos de estos casos es, a causa de la transmisión posnatal (gotitas respiratorias) debido a la exposición de la madre o cuidadores con la infección por COVID-19.
Morbilidad neonatal: se asocia con el parto prematuro y con ambientes uterinos adversos (madres con enfermedad critica por COVID-19). En un estudio de gestantes con COVID-19 y sospechosa para dicha infección se reportaron muertes neonatales tempranas por muchas causas de 0,2 a 0.3%. Asimismo, otro estudio mostró la incidencia de muertes neonatales semejantes en pacientes gestantes que resultaron positivas para COVID-19 en comparación con las pacientes que fueron negativa para COVID-19 al ingreso del parto (23) (33).
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1.2.5 Hipótesis y operacionalización de variables
1.2.5.1 Hipótesis general
Por ser un trabajo descriptivo no se considera el planeamiento de la hipótesis general ni especifica.
1.2.5.2 Variables
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE TIPO ESCALA
DE
MEDICIÓN
INDICADORES INSTRUMENTO
FACTORES PERSONALES
Edad Cuantitativo Ordinal Años
Ficha de Recolección de datos
Edad gestacional
ingreso Cualitativo Nominal
Semanas Ficha de
Recolección de datos
Paridad Cualitativo Nominal
Nulípara Multípara
Ficha de Recolección de datos
Índice de masa corporal
Cuantitativo Ordinal Valor IMC Ficha de Recolección de datos
Procedencia Cualitativo Nominal
Departamento/provincia/
distrito
Ficha de Recolección de datos
23 Ocupación Cualitativo Nominal
Actividad económica que realiza
Ficha de Recolección de datos
FACTORES CLÍNICOS
Antecedentes Patológicos
Cualitativo Nominal
- Hipertensión arterial primaria
- Diabetes mellitus tipo 2
- Anemia - Hipotiroidismo - Fumadora - Antecedente
enfermedad respiratoria - Enfermedad
cardíaca
- Enfermedad renal crónica
- Inmunosupresión
Ficha de Recolección de datos
Signos y Síntomas
Cualitativo Nominal
- Fiebre - Tos
- Fatiga/malestar general
- Mialgia - Cefalea - Rinorrea - Disnea - Odinofagia - Congestión nasal - Dolor abdominal - Náuseas/vómitos - Diarrea
- Anosmia/ageusia - Dolor/opresión
en el pecho
Ficha de Recolección de datos
EXÁMENES DE LABORATORIO Proteína C Reactiva
(PCR)
Cuantitativo Ordinal Valor de PCR Ficha de Recolección de datos
Deshidrogenasa Láctica (DHL)
Cuantitativo Ordinal Valor de Deshidrogenasa Láctica (u/l)
Ficha de Recolección de datos
24
Leucocitosis Cuantitativo Ordinal Número total de
leucocitos > 12 000 mm3
Ficha de Recolección de datos
Linfopenia Cuantitativo Ordinal Número total de linfocitos
< 800 células/ul
Ficha de Recolección de datos
Dímero D Cuantitativo Ordinal Valor del dímero D (ug/ml)
Ficha de Recolección de datos
Ferritina
Cuantitativo Ordinal Valor de ferritina Ficha de Recolección de datos
Complicaciones
Cualitativo Nominal
- Diabetes gestacional - Hipertensión
gestacional - Preeclampsia - Rotura prematura
de membranas - Retraso del
crecimiento intrauterino - Sufrimiento fetal - Desprendimiento
prematuro de placenta - Aborto espontáneo
en el primer trimestre
Ficha de Recolección de datos
Resultados de nacimientos y neonatales
Cualitativo Nominal
- Mortinatos - Parto prematuro
< 37 semanas - Parto prematuro
< 32 semanas - Bajo peso al nacer
(< 2500 gr) - Asfixia
- Puntuación de Apgar al minuto 1 - Puntuación de
Apgar a los 5 minutos - Admisión a la UCIN - Muertes neonatales
- Neonatos positivos para para COVID-19
Ficha de Recolección de datos
25 Resultados del
embarazo
Cualitativo Nominal - Terminación electiva /aborto inducido - Pérdida/aborto fetal - Terminación electiva
/aborto inducido - Pérdida / aborto fetal - Partos vaginales - Partos por cesárea
Ficha de Recolección de datos
Diagnóstico
Cualitativo Nominal
- Prueba molecular
- Prueba de antígeno Ficha de Recolección de datos
Abordaje terapéutico Cualitativo Nominal
- Antibióticos - Antivirales - Corticoides - Oxigeno - Otros
Ficha de Recolección de datos
Ingreso a UCI Cualitativo Nominal Si
No Ficha de
Recolección de datos
Manejo en UCI Cualitativo Nominal Ventilación mecánica Ventilación no mecánica Otros
Ficha de Recolección de datos
26 1.2.6 Metodología
1.2.6.1 Método de investigación
El estudio de investigación es de tipo retrospectivo, transversal y de tipo descriptivo, basado en la revisión de historias clínicas.
Se trata de una investigación descriptiva no experimental.
1.2.6.2 Nivel de investigación
El estudio es de nivel es descriptivo, puesto que se manifestarán las principales alteraciones que se presentan en las pacientes gestantes con COVID-19.
1.2.6.3 Diseño de investigación
El diseño del estudio es no experimental, transversal descriptivo, ya que no se puede influir ni alterar los datos que se recaben. El diseño a aplicar será el diseño de investigación descriptiva de tipo cuantitativo.
El diseño es:
Descriptivo simple:
M => O Dónde:
M: Es la muestra de estudio
O: Es la información obtenida de la muestra
27 1.2.6.4 Población
Pacientes gestantes en cualquier trimestre de gestación ingresadas con diagnóstico de COVID -19 al Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé.
1.2.6.5 Muestra
1.2.6.5.1 Técnicas e instrumentos de recolección de datos
El instrumento de recolección de datos para el presente estudio será la ficha de recolección de datos.
Las gestantes con diagnóstico de COVID – 19 son el grupo a estudiar, la recolección de datos será llevada a cabo por el investigador en dos periodos: Primero se seleccionarán las historias clínicas mediante el reporte estadístico que serán solicitados previamente al área respectiva (oficina de estadística); luego se solicitará acceso para la recolección de datos de las historias clínicas seleccionadas a la oficina de registro de historias clínicas del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, complementándose así el llenado de las fichas de recolección.
1.2.6.5.2 Técnicas de procesamiento y análisis de datos
Los resultados de los datos descriptivos se evaluarán utilizando medidas de dispersión central calculándose la media, promedio y la frecuencia. La base de datos se registrará en el programa Excel. Los análisis estadísticos se realizan con el programa de SPSS 24, se evaluará
28
las variables categóricas mediante Chi cuadrado y las variables cuantitativas mediante Test de Anova.
1.2.6.5.3 Aspectos éticos de la investigación
Se colocarán un código en cada ficha de investigación para evitar que se pueda identificar a las pacientes cuya historia clínica ha sido evaluada. Los datos del estudio serán tratados con la máxima confidencialidad para evitar riesgos de la privacidad de las pacientes cuyas historias serán evaluados.
La relación de historias clínicas de las pacientes gestantes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, revisadas; contará con los permisos necesarios y posteriormente para cumplir con el protocolo de investigación se procederá a conseguir la autorización del Comité de ética en Investigación para realizar el estudio.
29 2. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
2.1 Cronograma de Actividades
Cronograma de Gantt
MESES Y SEMANAS
Agosto Setiembre Diciembre Enero Febrero
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 ACTIVIDADES
1 Estructura del proyecto de investigación
x x x x
2 Reunión de coordinación y planificación
x x
3 Definición del problema de investigación
x
4 Objetivos generales y específicos
x
5 Estado de conocimiento sobre el tema
x x
6 Recursos y fuentes de información
x
7 Fundamentación
teórica x x
8 Análisis de los
indicadores x
9 Ubicación del
problema x
10 Diseño de instrumentos de consulta
x
30 11 Aplicación de
encuestas x
12 Análisis de
resultados x
13 Informe técnico
final x
14 Defensa del
proyecto x
2.2 Presupuesto del proyecto
2.2.1 Costo del proyecto
El costo estimado para la ejecución de la presente investigación corresponde aproximadamente a 1795.00 soles.
2.2.2 Fuente de financiamiento
A cuenta del tesista
Bienes y servicios Unidad de Medida
Cantidad Precio unitario Precio total
Papel bond Millar 01 28.00 28.00
Lapiceros Unidad 30 1.00 30.00
Engrapador Unidad 01 10.00 10.00
Grapas Caja 01 5.00 5.00
Fólder Unidad 12 5.00 60.00
Impresiones Unidad 500 0.50 250.000
Copias Unidad 500 0.10 50.00
Memoria USB Unidad 01 50.00 50.00
Internet Mes 05 70.00 350.00
Estadística Día 01 950.00 950.00
CD Unidad 12 1.00 12.00
TOTAL 1795.00
31 3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8:e1116.
37 4. ANEXOS
COVID-19 y gestación: presentación clínica y complicaciones en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Enero - Julio de 2021
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Fecha:
1. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
Edad de la paciente:
Procedencia:
Estado civil:
Edad gestacional ingreso:
Fórmula obstétrica:
Índice de masa corporal:
Ocupación
2. FACTORES CLÍNICOS
2.1 Antecedentes patológicos
Hipertensión arterial primaria ( ) Diabetes mellitus tipo 2 ( ) Anemia ( ) Hipotiroidismo ( ) Fumadora ( ) Antecedente enfermedad respiratoria ( ) Enfermedad cardíaca ( ) Enfermedad renal crónica ( ) Inmunosupresión ( )
2.2 Signos y síntomas
Fiebre ( ) Tos ( ) Fatiga/malestar general ( ) Mialgia ( ) Cefalea ( ) Rinorrea ( )
N° Ficha:
38 Disnea ( ) Odinofagia ( ) Congestión nasal ( ) Dolor abdominal ( ) Náuseas/vómitos ( ) Diarrea ( ) Anosmia/ageusia ( ) Dolor/opresión en el pecho ( )
2.3 Exámenes de laboratorio
Valor de PCR Valor de Deshidrogenasa Láctica (u/l)
Número total de leucocitos > 12 000 mm3 Número total de linfocitos < 800 células/ul Valor del dímero D (ug/ml)
Valor de ferritina
3. COMPLICACIONES MATERNAS Y NEONATALES
- Diabetes gestacional ( ) - Hipertensión gestacional ( ) - Preeclampsia ( ) - Rotura prematura de membranas ( ) - Retraso del crecimiento intrauterino ( ) - Sufrimiento fetal ( ) - Desprendimiento prematuro de placenta ( ) - Aborto espontáneo en el primer trimestre ( ) - Mortinatos ( ) - Parto prematuro < 37 semanas ( ) - Parto prematuro < 32 semanas ( ) - Bajo peso al nacer (< 2500 gr) ( ) - Asfixia ( ) - Puntuación de Apgar al minuto 1 ( ) - Puntuación de Apgar a los 5 minutos ( ) - Admisión a la UCIN ( ) - Muertes neonatales ( ) - Neonatos positivos para para COVID-19 ( )
4. RESULTADOS DEL EMBARAZO
- Terminación electiva/aborto inducido ( )
39
- Pérdida/aborto fetal ( ) - Terminación electiva/aborto inducido ( ) - Pérdida / aborto fetal ( ) - Partos vaginales ( ) - Partos por cesárea ( ) DIAGNÓSTICO
- Prueba molecular ( ) - Prueba de antígeno ( ) ABORDAJE TERAPÉUTICO
- Antibióticos ( ) - Antivirales ( ) - Corticoides ( ) - Oxigeno ( ) - Otros ( ) INGRESO A UCI
Si No
MANEJO EN UCI
Ventilación mecánica ( ) Ventilación no mecánica ( )
5. MATRIZ DE CONSISTENCIA
PROBLEMAS OBJETIVOS HIPÓTESIS METODOLOGÍA
Problema General
¿Cuáles son las características clínicas, alteraciones de laboratorio y complicaciones de las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
Problemas Específicos a) ¿Cuáles los principales síntomas
principales de las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
b) ¿Cuáles son los signos principales identificados en el examen físico en las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
c) ¿Cuáles son las alteraciones de laboratorio en las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
d) ¿Cuáles son las complicaciones de las pacientes gestantes COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021?
Objetivo General
Determinar las características clínicas, alteraciones de laboratorio y complicaciones de las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
Objetivos Específicos a) Determinar los principales
síntomas principales de las pacientes gestantes con COVID- 19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
b) Determinar los signos principales identificados en el examen físico en las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
c) Determinar las alteraciones de laboratorio en las pacientes gestantes con COVID-19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
d) Precisar las complicaciones de las pacientes gestantes COVID- 19 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de enero - julio de 2021.
Por ser un trabajo descriptivo no se considera el planeamiento de la hipótesis general ni especifica.
Método de investigación
El estudio de investigación es de tipo retrospectivo, transversal y de tipo descriptivo, basado en la revisión de historias clínicas. Se trata de una investigación descriptiva no experimental.
Nivel de investigación
El estudio es de nivel es descriptivo, puesto que se manifestarán las principales alteraciones que se presentan en las pacientes gestantes con COVID-19.
Diseño de investigación
El diseño del estudio es no experimental, transversal descriptivo, ya que no se puede influir ni alterar los datos que se recaben. El diseño a aplicar será el diseño de investigación descriptiva de tipo cuantitativo.
Población
Pacientes gestantes en cualquier trimestre de gestación ingresadas con diagnóstico de COVID -19 al Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé.
Técnicas e instrumentos de recolección de datos
El instrumento de recolección de datos para el presente estudio será la ficha de recolección de datos.
Técnicas de procesamiento y análisis de datos
Se utilizará medidas de dispersión central calculándose la media, promedio y la frecuencia. Los análisis estadísticos se realizan con el programa de SPSS 24, se evaluará las variables categóricas mediante Chi cuadrado y las variables cuantitativas mediante Test de Anova.
Aspectos éticos de la investigación
Se colocarán un código en cada ficha de investigación para evitar que se pueda identificar a las pacientes cuya historia clínica ha sido evaluada.
38
