LAS DESTREZAS QUE DEBE TENER EL PSICOANALISTA 1 Entender lo inconsciente

El talento más importante que debe tener el psicoanalista es la facultad de traducir los pensamientos, sentimientos, fantasías, impulsos y mo- dos de proceder conscientes del paciente a sus antecedentes inconscien- tes. Tiene que ser capaz de advertir lo que está detrás de los diversos temas que toca el paciente en la sesión analítica. Debe escuchar la me- lodía manifiesta, pero oír también los temas ocultos (inconscientes) de la "mano izquierda", el contrapunto. Ha de contemplar los cuadros fragmentarios que pinta el paciente y ser capaz de trasladarlos a su for- ma original inconsciente. Veamos un ejemplo sencillo y típico: Un joven dice en su sesión la cólera y el asco que le inspiran las costumbres de su hermana mayor en el excusado. Deja la puerta entornada, y él puede ver accidentalmente sus feos pechos desnudos. Puede incluso oír los diferentes ruidos que hace en el baño, que son repugnantes. Cuando va allí después de ella, trata de no respirar, pero de todos modos huele las emanaciones de su cuerpo y sus polvos. Cuando ve pelos de ella en la tina le dan ganas de vomi- tar. A pesar de la cólera y el asco que manifiesta conscientemente en alta voz, es bastante fácil distinguir en el fondo el interés sexual del joven por las activi- dades orgánicas de su hermana. Sus fantasías inconscientes de llevar diferentes partes de ella a su boca le dan asco y náuseas. No se enoja porque sea fea; al contrario: se enoja porque es excitante.

¿Cómo se llega a esta interpretación? La persona que ha superado la amnesia de sus días infantiles puede recordar o imaginar fácilmente cómo el cuarto de baño era escenario de placeres sensuales infantiles y uno de los gozos de los muchachos era atisbar. Las hermanas y las madres fueron sexualmente atractivas para nosotros antes de que se erigiera como una defensa la barrera de la aversión. Uno no ve "acci- dentalmente" lo que pasa detrás de una puerta entornada sino que- riendo. Lo prohibido o inalcanzable puede parecer muy atractivo o feo: los extremos se tocan. No tenemos por qué detenernos a escuchar los ruidos del baño si no nos gustan, como suelen gustarles a los niños cons- cientemente y a los adultos inconscientemente. El ver el pelo probable- mente suscita fantasías relacionadas con otras partes vellosas del cuer- po, y a uno le dan ganas de vomitar sólo si siente algo repelente en la boca.

En general, el asco es la reacción al sentimiento o la imaginación de que algo repulsivo está en contacto con nuestro cuerpo. Los niños

358 LA SITUACIÓN PSICOANALÍTICA y los adultos tienen fuertes impulsos de llevarse los objetos placenteros, agradables o excitantes a la boca. Todos los niños lo hacen franca y conscientemente, los adultos más discreta o inconscientemente. El as- co impropio indica un deseo reprimido de tocar o llevarse a la boca algo considerado conscientemente "sucio".

Si uno ha resuelto estos problemas en sí mismo, no le es difícil escu- char al joven, hacer una asociación con su material y dejarse llevar ha- cia recuerdos o fantasías latentes y afines del pasado. En este caso no es necesario mucho trabajo intelectual. Nuestras propias asociaciones con hermanas, escenas y ruidos del baño, nuestras propias reacciones de asco en situaciones semejantes pasadas nos llevan rapidísimamente a los impulsos y fantasías ocultas. Para determinar si nuestras asocia- ciones parecen concordar con la situación del paciente, tenemos que pasar de participante a observador, de empatía a introspección, de la deducción a la intuición, de la participación a la distancia.

Para facilitar esas transiciones y oscilaciones, el analista debe escu- char al paciente con una atención siempre igualmente flotante (Freud, 1912b). Desde esta posición uno participa con puntos de vista tanto des- pegados como comprometidos, y está dispuesto a ir y venir al pasado y al presente a medida que la situación lo requiera. Esta capacidad de oscilar entre observador y participante la han descrito Ferenczi (1928b), Sterba (1929), Sharpe (1930), Reik (1948) y Fliess (1953).

En el material del caso arriba citado, yo escuchaba lo que decía el paciente y seguía mis propias asociaciones, hasta que me pareció asir el significado inconsciente de este material para el paciente. Ahora que- rría describir una situación en que hube de utilizar una serie más com- plicada de procesos psicológicos.

Una paciente relata en su sesión una experiencia sexual insatisfactoria con su esposo habida la noche anterior. Ella sentía deseo sexual, pero algo de lo que estaba sucediendo bloqueaba su capacidad de gozar el orgasmo. No sabía con seguridad cuál había sido el hecho perturbador; en el jugueteo preliminar no había habido nada insólito, y sin embargo era allí donde lo había advertido. El esposo la besaba amorosamente, le acariciaba la piel con las manos y la boca, le rozaba los pechos, etc., pero la excitación de ella se desvaneció. La paciente parece algo molesta pero triste también mientras describe su predicamento. Sus asociaciones la arrastran a una comida reciente en una fiesta, pero la tristeza parece aumentar, las asociaciones se pierden y la paciente queda callada.

No entiendo su silencio ni su tristeza, por eso le pido que vuelva a la expe- riencia sexual y deje errar sus pensamientos. Dice tristemente que no había nada nuevo, que no fue culpa de su esposo, que estuvo considerado, apasiona- do y amable, cualidades todas que suelen complacerla. "Estaba recién rasura-

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do" añade sonriente, y después suspira, y ahora llora y las lágrimas le corren por la cara. Estoy maravillado. Repaso rápidamente lo que me ha dicho, pero mis asociaciones no dan indicios que valgan. Pienso en la sesión anterior, pero tampoco me ayuda eso. Creí tener un buen contacto con ella en aquella hora, pero ahora siento que la he perdido.

En este punto cambio de modo de escucharla. De escuchar desde fuera paso a escuchar desde dentro. Tengo que dejar que una parte de mí se trasforme en la paciente y he de pasar por sus experiencias como si yo fuera ella e intros- peccionar lo que ocurre dentro de mí a medida que va sucediendo. Lo que es- toy tratando de describir son los procesos que ocurren cuando uno empatiza con su paciente (véase Fliess, 1953; Schafer, 1959; Greenson, 1960). Me hago vivir los diferentes acontecimientos que la paciente ha descrito, así como la ho- ra analítica, las asociaciones de ella y sus afectos según parece haberlos ido te- niendo en la sesión. Vuelvo a las declaraciones de la paciente y trasformo sus palabras en imágenes y sentimientos de acuerdo con la personalidad de ella. Hago asociaciones de esas imágenes con sus experiencias de la vida, sus recuer- dos, sus fantasías. Como llevo años laborando con ella, me he construido un modelo de la paciente, compuesto por su aspecto físico, su comportamiento, su andar, sus deseos, sentimientos, defensas, valores, actitudes, etc. Esta ma- queta de guía de la paciente la coloco en el primer plano cuando trato de sentir lo que ella sentía. El resto de mí pierde relieve y aísla por el momento.

Repasando los acontecimientos descritos por ella (pero esta vez siendo yo la paciente), varias ideas nuevas afloran. Su marido había derramado sobre ella una "lluvia" de besos, decía la paciente. Para mí como observador esto no había suscitado ninguna imagen especial. Pero al convertirme en la paciente me viene a la mente una escena de la infancia: la ducha con el padre. Este había sido uno de los pocos recuerdos alegres que tenía de su progenitor, que solía ser muy gruñón. Un elemento del recuerdo había quedado grabado en la mente de la paciente: que su padre era peludo, cosa que le hacía parecer muy sensual, pero espantable. Cuando ella lo besaba recordaba con gran niti- dez cómo picaba su barba. Ahora el analista piensa en la última observación de la paciente: que "estaba recién rasurado". Al principio había creído yo que esto tenía relación con su madre. Ahora comprendo que el marido recién rasu- rado, amoroso y considerado había suscitado la imagen contrastante de su de- seo sexual reprimido de aquel padre sensual y sádico. Al ocurrírseme estos pen- samientos, la paciente empieza a hablar otra vez de aquella comida y de cómo su compañero de mesa masticaba con los labios abiertos... característica que odiaba en su padre. Ahora estoy convencido de que mi empatía me ha permiti- do descubrir el trastorno inconsciente que se produjo en su experiencia sexual. Su esposo había suscitado recuerdos del padre inconscientemente amado, y por eso no pudo ella lograr el orgasmo, y por eso lloraba tan tristemente porque el marido tenía el rostro liso.

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y complicadas emociones ocultas de otro ser humano. Empatía signifi- ca compartir, sentir lo que siente otro ser humano. Uno participa de la índole, no de la cuantía de los sentimientos. Su motivo en psicoanáli- sis es llegar a entender; no se hace por placer vicario. Es esencialmente un fenómeno preconsciente; puede provocarse o interrumpirse cons- cientemente; y puede producirse en silencio y de un modo automático, oscilando con otras formas de relación con la fuente. El mecanismo esen- cial es una identificación parcial y temporal con el paciente basada en el modelo de trabajo que del paciente lleva dentro el analista, hecha por él con la suma de su experiencia con ese paciente.

Al trasladar el modelo operativo que se ha elaborado del paciente al primer plano y rechazar hacia el fondo todo lo que es peculiar y úni- camente mío, hago que en esta parte mía penetren las palabras y los sentimientos del paciente. La maqueta reacciona con ideas, sentimien- tos, recuerdos o fantasías, etc. En el ejemplo arriba citado, la palabra "lluvia", que recordaba la ducha,* provocó la asociación clave en la maqueta: el recuerdo de haber tomado un baño de ducha con el padre; esto condujo a asociaciones con el vello y la barba. Es una experiencia de "ajá", o sea que el modelo guía de mi Yo participante había puesto sobre aviso a mi Yo analizante, el observador. Ahora mi Yo analizante tiene que determinar cuál es el significado del material inconsciente. Esto nos hace recurrir a la intuición, íntimamente relacionada con la empatía. Tanto la empatía como la intuición son medios de lograr una comprensión rápida y profunda. La empatía es un modo de esta- blecer contacto íntimo en términos de emociones e impulsos. La intui- ción hace lo mismo en el dominio de las ideas. La empatía conduce a sentimientos y cuadros o imágenes, la intuición a la reacción de "ajá", que indica que le atinarnos, o a la reacción de "ay", que indica que fallamos.

En el último ejemplo clínico, la empatía me hizo sentir mi pérdida de contacto, y también la relación entre la lluvia de besos y la ducha con el padre. La intuición me dijo que iba por buen camino y rápida- mente relacioné la vellosidad con la barba hirsuta y la rasurada, y el llanto de la paciente que fue su consecuencia. Mi empatía por la pa- ciente me hizo sentir que acertaba.

Es la empatía una función yoica experiencial, mientras que la intui- ción parece ser una función del Yo observador. Estos dos fenómenos pueden conducir uno al otro y mezclarse de diversos modos. Pero la empatía exige más emocionalmente, consiste en un interés emocional y

* En inglés, shower significa lluvia y ducha o regadera [TI,

requiere la capacidad de regresiones controladas y reversibles, no sólo en términos de las funciones yoicas sino también de las relaciones de objeto. Es parecida a la experiencia creadora del artista que describe Kris (1950). La intuición es menos exigente emocionalmente, es sobre todo un proceso mental, aunque regresivo.

Empatía e intuición son la base del talento de captar los significados inconscientes que oculta el material consciente; los mejores terapeutas tienen buena provisión de una y otra. La facultad de empatizar es fun- damental, porque sin ella, difícilmente podría hacerse terapia devela- dora alguna. La facultad de ser intuitivo hace la atingencia, pero sin empatía puede inducir a error y ser poco segura.

Hasta ahora, las destrezas del psicoanalista que llevamos descritas están relacionadas todas con el empleo de los procesos preconscientes e inconscientes. La cuestión que ahora se plantea es la del papel que el conocimiento intelectual de la teoría y la práctica psicoanalíticas de- sempeñan en la situación psicoanalítica. Si bien la familiaridad con y la accesibilidad a nuestra mente inconsciente es la destreza más impor- tante para el psicoanálisis, el conocimiento intelectual de éste no por eso es menos necesario. Es una frase común esa de que nadie queda total o perfectamente analizado, que significa que todos tenemos zonas donde nuestro Yo consciente no puede penetrar. Hay además fluctua- ciones y cambios en nuestro equilibrio entre instinto y defensa, en el funcionamiento de nuestro Yo y en el equilibrio contratrasferencia-alian- za de trabajo, y todo ello puede reducir temporalmente la accesibilidad o confiabilidad de nuestra mente inconsciente.

En tales ocasiones tiene particular importancia la disponibilidad del conocimiento teórico del psicoanálisis. Aun en circunstancias ideales, tal vez se requiera el conocimiento teórico y clínico para explicarse uno a sí mismo el significado de un descubrimiento determinado, obtenido por empatía. Volvamos por ejemplo al último caso clínico de la mujer llorosa y con frustración sexual. La empatía y la intuición descubrie- ron que la bloqueaban en su excitación sexual pensamientos relaciona- dos con su padre, que amenazaban con hacerse conscientes. Además, se necesita conocimiento clínico para comprender que los impulsos in- cestuosos suelen ocasionar fuertes sentimientos de culpabilidad que se oponen al placer sexual. El conocimiento teórico de la formación de síntomas nos ayudará a comprender que las lágrimas de la paciente en la sesión, después de haber dicho que su marido estaba perfecta- mente rasurado, indicaban su tristeza por haber perdido un antiguo objeto de amor: el hombre de rostro hirsuto, su padre.

362 LA SITUACIÓN PSICOANALÍTICA tos de su hermana en el baño, el conocimiento teórico y clínico de las formaciones reactivas nos dirá que la impropia intensidad de afectos señalaba cómo un afecto consciente estaba reprimiendo a uno opuesto. Teniendo presente este conocimiento podemos estar sobre aviso para cualquier prueba confirmatoria. El conocimiento de la vida de los ins- tintos, neurótica y normal, en la infancia nos dice que aquello tan de- seado en la infancia puede con el curso de la evolución volverse repug- nancia, a fin de que uno pueda satisfacer las exigencias del mundo ex- terior y del Superyó.

En estos ejemplos se completan mutuamente empatía y conocimien- to, que a veces pueden remplazarse mutuamente también. La situa- ción favorable se presenta cuando ambos están disponibles y pueden emplearse para su validación mutua. La empatía y la intuición pueden decirme que el joven tiene deseos sexuales reprimidos por su hermana. El conocimiento teórico y clínico verifica esto comparando sus produc- ciones con la teoría de las formaciones reactivas. Mi memoria puede ayudar a ello si recuerdo anterior información del paciente al respec- to, o si puedo recordar este material posteriormente cuando se presen- tan datos relacionados con él.

El conocimiento práctico de la teoría de la neurosis tiene la misma relación con la técnica psicoanalítica que el estudio de la patología con la práctica de la medicina interna (Fenichel, 1945a). Da las bases para la labor práctica al determinar los aspectos regulares de diversos sín- dromes patológicos. El cabal conocimiento de lo típico es el mejor mo- do de estar preparado para entender lo extraordinario. El trabajo con pacientes, los seminarios de casos clínicos, la lectura de historias de ca- sos proveen la materia prima que se va espigando para formar el ar- mazón teórico.

Este conocimiento teórico es en realidad un precipitado y destilado de miles de datos clínicos y debe utilizarse para la labor clínica si se desea evitar el peligro de hacer un psicoanálisis disparatado. La empa- tía y la intuición no pueden enseñarse, pero el que se dedica a las tareas científicas tiene que aprender lo que se pueda enseñar. El conoci- miento teórico no es obstáculo para la psicoterapia intuitiva; al contra- rio, es una condición sine qua non (Sharpe, 1930; Fenichel, 1945a).

Creo que el sistema de entrenamiento de la mayoría de institutos psicoanalíticos sustenta esta opinión. Antes de que se le permita a un candidato tomar a un paciente en tratamiento psicoanalítico tiene que haberse sometido él a algún análisis personal efectivo y haber comple- tado los seminarios dedicados a desarrollo mental, estructura y signifi- cado del sueño, teoría psicoanalítica de la neurosis, metapsicología bá-

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sica y fundamentos de la técnica psicoanalítica. Sólo después de haber un candidato pasado varios años de análisis personal y adquirido un conocimiento práctico de la doctrina psicoanalítica lo consideramos lis- to para empezar a aplicar la técnica psicoanalítica (Lewin y Ross, 1960). 4.2.1.2 Comunicación con el paciente

Supongamos que el analista ha comprendido el significado del mate- rial del paciente mediante el empleo de la empatía, la intuición y el conocimiento teórico. Le toca ahora comunicárselo al paciente. Él de- be decidir, efectivamente, qué es lo que le dirá al paciente, cuándo se lo dirá, y cómo.

Volvamos al momento de la hora analítica en que el analista siente que ha comprendido el significado inconsciente del material de su pa- ciente. Tal vez lo haya comprendido en forma vaga e impresionista; tiene que formularlo con palabras e ideas antes de pasar adelante. En el análisis se presentan situaciones en que uno comunica al paciente ideas vagas o presentimientos, pero esto suele hacerse sólo cuando el material es relativamente inocuo.

Por lo general, es necesario formular el material con palabras orde- nadas de tal modo que resulten lo más claras y precisas que sea posi- ble. El analista quiere establecer contacto y producir una impresión en el paciente. Por eso desea evitar que lo entiendan mal, sobre todo dado que las resistencias del paciente están siempre dispuestas a aprovechar semejante oportunidad. Las palabras, el lenguaje y el tono de voz de- sempeñan un papel especial y fundamental al tender un puente sobre el espacio que separa al paciente del analista, del mismo modo que otrora lo tendieron entre madre e hijo después de consumada la separación orgánica (Sharpe, 1940; Greenson, 1950; Loewenstein, 1956; Rycroft, 1956; Stone, 1961). El lenguaje y el habla son funciones yoicas relati- vamente autónomas, pero susceptibles de regresión, reinstintualización y reinvasión por los conflictos neuróticos. Esto es posible que suceda en aquellos pacientes que han tenido dificultad en conservar su identi- dad separada o en los que se debaten en la agonía de una neurosis de trasferencia hondamente regresiva (Loewald, 1960).

El analista tiene que formular con palabras lo que podría decir al