Diagnóstico definitivo
P. Costas Rojo Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Anamnesis
Mujer de 67 años, trasladada al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital por un episodio suges- tivo de síncope. En la anamnesis inicial refería un cuadro clínico de varios días de evolución caracteri- zado por sensación distérmica, tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos.
Entre sus antecedentes personales cabe des- tacar un episodio de un posible accidente isquémi- co transitorio, con clínica de amaurosis fugax, en ju- nio del año 2009. Es alérgica a los contrastes yodados, no presenta alergias a otros medicamen- tos. No tiene factores de riesgo cardiovascular ni há- bitos tóxicos y no ha padecido ninguna patología pulmonar.
Diagnosticada en el mes de junio del año 2007 de un adenocarcinoma de colon (sigma) con metás- tasis ováricas y citología de líquido ascítico positiva para malignidad (estadio IV). Fue intervenida quirúr- gicamente el 13 de agosto de 2007, efectuándose una sigmoidectomía y ooforectomía bilateral.
Realizó tratamiento de primera línea con una com- binación tipo FOLFOX asociada a bevacizumab por un total de 11 ciclos, sin evidenciarse enfermedad en la revisión realizada al concluir el mismo, pasan- do posteriormente a efectuar revisiones.
En noviembre del 2009 presentó una progre- sión, confirmada por tomografía computarizada (TC), con metástasis hepáticas múltiples y masa en
la anastomosis que condicionaba ureterohidronefro- sis izquierda. Comenzó un tratamiento de segunda línea con un programa tipo FOLFIRI asociado cetu- ximab (K-RAS nativo), tratamiento que continuaba realizando en la fecha de su ingreso.
Exploración física
La enferma estaba consciente y orientada en las tres esferas, delgada, taquipneica en reposo, bien perfundida y con discreta palidez cutáneo-mu- cosa. No presentaba ingurgitación venosa yugular y tenía lesiones múltiples en el dorso lingual y en los labios compatibles con una estomatitis tóxica grado 2 (CTC). No se palpaban adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. La auscultación cardiaca era rítmica, sin soplos. En la auscultación pulmonar destacaba una hipoventilación bilateral con crepi- tantes inspiratorios múltiples en el campo medio y en la base del hemitórax derecho. No presentaba dolor a la palpación abdominal. No se palpaban ma- sas ni visceromegalias. Presentaba mínimos ede- mas bimaleolares sin signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias
• En la analítica realizada al ingreso no se ob- servó ninguna alteración llamativa y todos los pará- metros del hemograma, la bioquímica y la coagula- ción se encontraban dentro de la normalidad.
Disnea y fiebre en una paciente con adenocarcinoma de colon metastásico en tratamiento citotóxico
A. Collazo Lorduy, V. Calvo de Juan, A. Calvo Ferrándiz, S. Aguilar Martín
Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid Supervisor:
P. Costas Rojo
Tampoco había ninguna alteración en el sistemáti- co y sedimento de orina.
• La antigenuria para neumococo y legionella fue negativa.
• El estudio de inmunoglobulinas, perfil tiroideo y anticuerpos c-ANCA y p-ANCA para descartar en- fermedades de naturaleza autoinmune o metabóli- ca, resultó negativo.
• Todas las serologías del panel respiratorio fueron negativas.
• En la radiografía de tórax se apreciaba un ex- tenso y muy llamativo infiltrado alveolo-intersticial bi- lateral. Durante su ingreso se efectuaron múltiples controles radiológicos, sin apreciarse variaciones significativas en todos ellos.
• Se realizó una TC torácica de alta resolución sin contraste, dado su antecedente alérgico (fig. 1).
En esta exploración, se observaban extensos infil- trados alveolares con broncograma aéreo en ambos lóbulos inferiores y en el lóbulo superior izquierdo.
En el lóbulo medio y el lóbulo superior derecho exis- tía una afectación en la que predominaba la densi- dad en vidrio deslustrado y las imágenes de reticu- lación. Se observaba también derrame pleural bilateral, algo más extenso en la base pulmonar de- recha. La silueta cardiaca era de tamaño normal.
• Como parte de su estudio se realizó una fi- brobroncoscopia, en la cual no se apreciaron lesio- nes endobronquiales, destacando una mucosa algo atrófica. Se efectuó un lavado bronco-alveolar (LBA) y un broncoaspirado para su examen celular y mi- crobiológico.
• El examen del LBA mostraba: un cultivo bac- teriano estéril; cultivo para legionela negativo; no se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes; anti- genemiaAspergillusnegativa y estudio de virus (vi- rus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza-A e influenza-B) negativo.
• El estudio de material del broncoaspirado tuvo los mismos resultados, aislándose en el cultivo del mismo 50.000 UFC/ml deStaphylococcus epidermi- dis,que se interpretó como un contaminante.
• La citología del LBA fue negativa para malig- nidad. El recuento diferencial sobre 400 células mostró 258 macrófagos, 116 linfocitos y 26 polimor- fonucleares. El recuento no tenía signos de especi- ficidad, destacando el predominio de células mono- nucleares.
El inmunofenotipo realizado en el LBA tenía el co- ciente CD4/CD8 conservado. Las células NK CD 16+ representaban el 2% de la población linfoide.
Se detectó un 55% de macrófagos alveolares. No se detectaron células CD1a+.
Diagnóstico
Dada la negatividad de todas las pruebas para una posible etiología infecciosa o autoinmune y la ausencia de mejoría sintomática o radiológica con tratamiento antibiótico de amplio espectro y trata- miento antifúngico parenteral, se diagnosticó de una afectación alveolo-intersticial pulmonar bilateral compatible con una neumopatía tóxica probable- mente asociada a CPT-11 (sin descartar, con una probabilidad menor, que fuera secundaria al cetuxi- mab).
Tratamiento y evolución
Inicialmente, se instauró un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, trimetroprim-sul- fametoxazol y antifúngicos. Después de un periodo con esa cobertura empírica asociada a metilpredni- solona, y al recibir todos los resultados del estudio del LBA y el broncoaspirado (siendo todos ellos ne- gativos para patología infecciosa), se suspendió el tratamiento antibiótico y se continuó únicamente con esteroides. La situación respiratoria de la enferma mejoró de una forma significativa, sin apreciarse, sin embargo, cambios radiológicos en las pruebas de imagen, siendo dada de alta con prednisona oral y sin precisar oxigenoterapia domiciliaria. Su estado clí- nico ha mejorado progresivamente de forma ambu- lante, presentando en la actualidad una disnea de moderados esfuerzos que no limita una vida activa, encontrándose, desde hace semanas, sin esteroides.
DISCUSIÓN
La neumonitis intersticial aguda, aunque poco frecuente, es una complicación que debe ser teni- da en cuenta siempre en pacientes que debutan con enfermedad pulmonar y están siendo sometidos a tratamiento con quimioterapia1. Los casos de neu- mopatía intersticial aguda asociados a fármacos ci- totóxicos se han descrito de forma particular en in-
dividuos con una enfermedad pulmonar previa, en particular asociada al consumo de tabaco o a la ex- posición crónica a otros tóxicos inhalados, con una frecuencia que oscila entre comunicaciones anec- dóticas y el 20% (según series) de patología pulmo- nar asociada al uso de la bleomicina1.
En la literatura médica se han descrito al me- nos tres casos de neumopatía intersticial asociada a irinotecán2-4y al menos uno en el que la toxicidad pulmonar se ha asociado directamente al cetuxi- mab5(aunque en este último caso el paciente esta- ba recibiendo una combinación de cetuximab con irinotecán).
La toxicidad pulmonar asociada a cetuximab es muy infrecuente, aunque son múltiples los casos descritos con otros inhibidores del receptor del fac- tor de crecimiento epidérmico, como gefitinib o er- lotinib5.
La presentación clínica es muy inespecífica, consistiendo habitualmente en fiebre, tos seca y dis- nea progresiva, y hay comunicaciones de una rápi- da evolución fatal4.
En el caso de nuestra paciente la evolución fue favorable, con una mejoría respiratoria progresiva y
una disminución de las limitaciones para realizar una vida activa, lo que atribuimos a la instauración precoz del tratamiento esteroideo.
A medida que se van expandiendo las indicacio- nes de uso del irinotecán se describe la neumonitis intersticial tóxica como un evento adverso serio y po- tencialmente fatal. Los pacientes con patología pul- monar previa tienen mayor riesgo de desarrollar esta complicación, y los especialistas debemos estar aler- ta y considerarla de forma precoz en circunstancias como la descrita4.
En nuestro caso, después de descartar razona- blemente todas las posibles etiologías infecciosas, se postuló la toxicidad como el diagnóstico más pro- bable. Es imposible saber cuál de los fármacos que se estaban utilizando pudo ser el causante del cua- dro clínico. Nos inclinamos a pensar en el irinotecán como el probable agente causal, únicamente por- que, dentro de una circunstancia inusual, existen más casos descritos en la bibliografía consultada al respecto.
Figura 1. Tomografía computarizada de alta resolución con un extenso infiltrado alveolo-intersticial bilateral con broncograma aéreo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cooper JAP, White DA, Matthay RA. Drug-induced pulmonary disease. I. Cytotoxic drugs. Am Rev Respir Dis. 1986; 133: 321-40.
2. Tamura J, Nakauchi M, Nakayama Y, Kitaguchi K, Sakikubo M, Ura K, et al. A case of intersticial pneu- monitis induced by Folfiri-Bevacizumab combination therapy for liver and lung metastasis of colon can- cer. Gan To Kagaku Ryoho. 2009; 36: 2665-8.
3. Michielin O, Udry E, Périard D, Matzinger O, Lobrinus JA, Stupp R. Irinotecán-induced interstitial pneu- monia. Lancet Oncol. 2004; 5: 322-4.
4. Madarnas Y, Webster P, Shorter AM, Bjarnason GA. Irinotecán-associated pulmonary toxicity. Anticancer Drugs. 2000; 11: 709-13.
5. Chua W, Peters M, Loneragan R, Clarke S. Cetuximab-associated pulmonary toxicity. Clin Colorectal Cancer. 2009; 8: 118-20.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Mujer de 44 años de edad, con antecedentes personales de dispepsia gástrica y alérgica a con- traste yodado. Diagnosticada en abril de 2008 de adenocarcinoma de recto inferior T4N+, que recibió tratamiento preoperatorio con radioterapia concomi- tante con capecitabina. Fue intervenida el 24 de ju- lio de 2008 mediante amputación abdómino-perine- al; el resultado anatomopatológico definitivo fue de adenocarcinoma mucinoso de recto cT4N2(4/7)M0 que infiltraba la vagina. Estadio IIIC. Grado de re- gresión tumoral 3.
Enfermedad actual
El 3 de septiembre de 2008 ingresó en nuestro Servicio por dolor lumbar no controlado irradiado a los miembros inferiores de características mecánicas que le dificultaba la deambulación, sin pérdida de control de esfínteres ni pérdida de fuerza en las ex- tremidades. Acompañado de fiebre termometrada.
Exploración física
Tensión arterial 110/80 mmHg. Afebril. Regular estado general, encamada por dolor, consciente y orientada. Escala visual analógica 7. Índice de Karnofski 50%. Bien hidratada y perfundida.
Eupneica en reposo. Exploración neurológica: pupilas
isocóricas normorreactivas a luz acomodación. Pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conserva- das. Reflejos cutáneo-plantares flexores. Reflejos os- teotendinosos conservados y simétricos. Lasegue derecho positivo. Auscultación cardiopulmonar: rítmi- co a 80 lpm sin soplos ni roces. Murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, no signos de irritación pe- ritoneal, ruidos conservados. Cicatriz de laparotomía en buen estado, colostomía funcionante. Miembros inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias
• Hemograma: hemoglobina 10,3 g/dl, hemato- crito 32,4%, leucocitos 6.100/mm3(4.660 neutrófi- los), plaquetas 204.000/mm3.
• Bioquímica: glucosa 75 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, sodio 144 mEq/l, potasio 4,3 mEq/l, fosfata- sa alcalina 148 UI/l. Resto de iones, calcio, trans- aminasas, colesterol, triglicéridos, albúmina, hierro y ferritina dentro de la normalidad.
• Coagulación: normal.
• Marcadores tumorales: antígeno carcinoem- brionario 40. Antígeno CA 19.9 < 2.
• Radiografía de tórax y abdomen: sin hallaz- gos valorables.
• Tomografía computarizada (3 de septiembre de 2009): absceso presacro de 16 x 38 mm que se extendía hasta el periné por el pliegue interglúteo al
Toxicidad a múltiples fármacos:
Análisis farmacogenético
M. J. Ortiz Morales, J. García Corbacho, M. Á. Berciano Guerrero, M. C. Cañabate Arias, C. Morales Estévez
Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Supervisor:
M. A. Gómez España