Rodríguez Abreu Médico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLÍNICO Anamnesis

Varón de 79 años, sin alergias medicamentosas conocidas y como antecedentes personales refería hipertensión arterial de años de evolución en trata- miento con un solo fármaco, diabetes tipo 2, en tra- tamiento con insulina desde hace varios años, ac- cidentes isquémicos transitorios de repetición en los últimos años sin secuelas y operado del pulmón de- recho en la juventud por tuberculosis.

Tras un cuadro clínico de ictericia de un mes de evolución, se diagnosticó en agosto de 2009 de adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado e irresecable, precisando al diagnóstico la coloca- ción de una prótesis biliar por un cuadro de icteri- cia obstructiva. Inició tratamiento quimioterápico con esquema gemcitabina semanal (días 1, 8 y 15, cada 21 días), con mala tolerancia por toxicidad hemato- lógica grado 2-3.

El paciente acudió a consulta de Oncología para continuar el tratamiento quimioterápico a prin- cipios de octubre de 2009, comentando episodios de dolor en el hipocondrio derecho y fiebre de va- rios días de evolución. A la exploración física, se ob- jetivó ictericia franca de piel y mucosas, con palpa- ción de una masa abdominal en el epigastrio. En la analítica extraída, se objetivó bilirrubina total de 12,4 g/dl, sin otras alteraciones. Dados los hallaz- gos, se diagnosticó de colangitis aguda y se pautó tratamiento domiciliario con amoxicilina-ácido clavu-

lánico y ciprofloxacino, y se programó para una nue- va colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de manera ambulatoria.

A la semana de tratamiento ambulatorio, se re- evaluó al paciente, que continuaba con la misma clí- nica, con deterioro del estado general, ictericia más marcada y unos valores analíticos de bilirrubina to- tal de 16,4 g/dl, por lo que se decidió su ingreso en planta para tratamiento antibiótico intravenoso y la realización de pruebas complementarias.

Exploración física

El paciente ingresó con regular estado general, normohidratado, con ictericia franca de piel y muco- sas. Febril (38,5 ºC), consciente y orientado, eup- neico sin necesidad de oxigenoterapia. A la auscul- tación cardiopulmonar se apreciaban ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, presencia de crepi- tantes bibasales. Deformidad torácica secuela de una cirugía previa. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en el epigastrio y el hipo- condrio derecho. Masa en el epigastrio dura y dolo- rosa. Hepatomegalia no dolorosa. Edemas maleola- res con fóvea.

Pruebas complementarias

• En la analítica de control se detectaron las si- guientes alteraciones. Hemograma: hemoglobina 12,5 g/dl, leucocitos 16.800/mm³ (15.000 neutrófi-

Lesiones hepáticas múltiples en un cáncer de páncreas localmente avanzado

M. Mori de Santiago, M. Hernández Yánez, M. Soria Tristán

los), plaquetas 121.000/mm³. Bioquímica: bilirrubina total 16,4 g/dl, lactato deshidrogenasa (LDH) 333 UI/l, transaminasa glutámico oxalacética 302 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa 979 UI/l, glucemia 450 mg/dl.

• Ecografía abdominal, informada como “múlti- ples imágenes nodulares que afectan tanto al lóbulo hepático derecho como al izquierdo y que van des- de escasos milímetros hasta 3 cm en relación con siembra metastásica nodular hepática. Colédoco dis- tendido que alcanza 16 mm de diámetro dorsal.

Esplenomegalia homogénea de 13 cm”.

• Tomografía computarizada (TC) de tórax-ab- domen-pelvis, que se informó como: paquipleuritis calcificada derecha con mínimo derrame ipsilateral.

Hígado aumentado de tamaño, con múltiples lesio- nes hipodensas en relación con hígado metastási- co, que se asociaba a dilatación de la vía biliar in- trahepática y del colédoco. Páncreas atrófico con hipodensidad mal delimitada en la cabeza pancre- ática en relación con la neoplasia del paciente.

Moderada cantidad de líquido libre peritoneal de predominio en el flanco derecho y la pelvis.

Tratamiento

Se comienza pauta de tratamiento antibiótico de amplio espectro con piperacilina- tazobactam de manera empírica. A la espera de CPRE, el pacien- te presentó un deterioro del estado general de ma- nera progresiva, con astenia intensa, continuando con picos febriles de hasta 39 ºC a pesar del trata- miento, por lo que se realizó una nueva analítica, con los siguientes hallazgos. Hemograma: hemoglo- bina 9,6 g/dl, leucocitos 51.100/mm³(62% neutrófi- los, 26% cayados y 2% linfocitos), plaquetas 121.000/mm³. Bioquímica: bilirrubina total 23,88 g/dl, bilirrubina directa 12,39 g/dl, transaminasa glu- támico oxalacética 121,4 UI/l, gammaglutamil trans- peptidasa 277 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 167,6 UI/l.

Se contactó con el Servicio de Radiología Vascular para la realización de un drenaje biliar de manera urgente-preferente, pero dado el alto riesgo de sangrado por las múltiples metástasis hepáticas, se decidió realizar una CPRE, no siendo posible por encontrar una masa pétrea que impedía el paso. Se contactó de nuevo con Radiología Vascular, que rea-

lizó un drenaje biliar externo sin complicaciones, ob- servándose en la colangiografía múltiples imágenes nodulares que se rellenaban tras contraste (fig. 1A).

A los tres días se realizó internalización del dre- naje, y en la colangiografía de control se observó la práctica resolución de las imágenes sugestivas de metástasis hepáticas (fig. 1B).

Se revisaron los hemocultivos (sacados casi a diario tras los picos febriles) y se objetivó el creci- miento en uno de ellos dePseudomonas aerugino- samultisensible. Se amplió el tratamiento antibióti- co, añadiendo ciprofloxacino al tratamiento empírico pautado. Posteriormente se recibió el cultivo de la bilis, creciendoPseudomonas aeruginosa, sensible al tratamiento pautado.

El paciente presentó una mejoría subjetiva y objetiva tras el ajuste de la antibioterapia y el dre- naje de la vía biliar, completando 15 días de anti- bioterapia intravenosa.

Diagnóstico

Paciente de 79 años, con un adenocarcinoma de páncreas localmente avanzado, con una clínica infecciosa en forma de colangitis aguda complicada con bacteriemia y microabscesos hepáticos por Pseudomonas aeruginosa, tras la migración de la endoprótesis biliar colocada al diagnóstico.

Evolución

Tras recibir tres semanas de tratamiento anti- biótico intravenoso con piperacilina-tazobactam y ci- profloxacino, fue dado de alta estando asintomático y con fosfamicina oral durante cinco días más.

El paciente decidió no continuar con el trata- miento quimioterápico, a pesar de lo cual continuó con buen estado general, con performance status de 0-1. Reingresó unos cuatro meses después por deterioro del estado general y aumento de la bilirru- bina, siendo revisado y recolocado el drenaje biliar.

Dado el deterioro del estado general del paciente y la evolución de la enfermedad en forma de metás- tasis hepáticas confirmadas por TC, se decidió su seguimiento por el Servicio de Cuidados Paliativos, siendo dado de alta y falleciendo unos días después tras un nuevo ingreso por disnea y deterioro del es- tado general.

DISCUSIÓN

El cáncer de páncreas representa la cuarta causa de muerte por cáncer. Aproximadamente el 30% de estos tumores son localmente avanzados al diagnóstico, con una mediana de supervivencia de 9 a 10 meses. El tratamiento en estos casos es pa- liativo, siendo la quimiorradioterapia el de elección o, en caso de quimioterapia sola, la gemcitabina. El erlotinib es el único fármaco que ha demostrado un incremento en la supervivencia estadísticamente significativo unido a la gemcitabina, aunque produ- ce un aumento de la toxicidad.

Los abscesos bacterianos hepáticos son relati- vamente infrecuentes, con una mortalidad en torno al 60-80%. La frecuencia es igual en varones y mu- jeres, con un peor pronóstico en la población mas- culina. Los gérmenes más frecuentemente implica- dos sonE. coli (20%) yKlebsiella(16%), aunque pueden ser polimicrobianas y estar implicado cual- quier germen, como gram-positivos, anaerobios y

hongos. La Pseudomonas aeruginosase aísla en un 6,1% de los casos.

La afectación hepática de ambos lóbulos (bila- teral) se produce en un 5% de los casos. En caso de afectación unilateral, es más frecuente en el ló- bulo hepático derecho, debido a la vascularización, recibiendo circulación tanto de la mesentérica supe- rior como de la vena porta.

Las enfermedades de la vía biliar son la causa más frecuente actualmente de abscesos hepáticos.

Las afecciones tumorales afectan a la estructura del árbol biliar, favoreciendo la proliferación bacteriana y la formación de abscesos, que pueden ser únicos o múltiples (más frecuentemente en pacientes por- tadores destentbiliares o cirugías previas).

La formación de microabscesos también puede deberse a la diseminación hematógena en el con- texto de una bacteriemia. Por lo que suelen tener una presentación clínica más aguda, con signos y síntomas de toxicidad sistémica.

Figura 1. A) Colangiografía antes del drenaje biliar, B) y tras el drenaje, con resolución casi completa de las imágenes.

A B

BIBLIOGRAFÍA

1. Hidalgo M. Pancreatic cancer. N Engl J Med. 2010; 362: 1605-17.

2. Leung JW, Ling TK, Chan RC, Cheung SW, Lai CW, Sung JJ, et al. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct stones. Gastrointest Endosc. 1994; 40: 716.

3. Li D, Xie K, Wolff R, Abbruzzesse JL. Pancreatic cancer. Lancet. 2004; 363: 1049-57.

4. Liver abscess. Emedicine medical surgery.

5. Sung JY, Costerton JW Shaffer EA. Defense system in the biliary tract against bacterial infection. Dig Dis Sci. 1992; 37: 689.

CASO CLÍNICO Anamnesis

Varón de 18 años, que en el año 2002, a la edad de 13 años, fue diagnosticado de tumoración intracraneal, sobre la glándula pineal, que se inter- vino realizando exéresis total de la lesión mediante craneotomía occipital, con diagnóstico anatomopa- tológico de tumor germinal mixto (75% teratoma maduro, 20% disgerminoma y focos de teratoma in- maduro y de carcinoma embrionario). Se administró quimioterapia adyuvante por parte de la Unidad de Oncología Pediátrica según el esquema etopósido 100 mg/m²(días 1-3), cisplatino 20 mg/m²(días 1- 5) e ifosfamida 1.500 mg/m²(días 1-5), recibiendo un total de cuatro ciclos. Posteriormente recibió ra- dioterapia complementaria entre abril y junio de 2003, con una dosis total de 54 Gy. Desde la inter- vención quirúrgica presenta drenaje ventrículo-peri- toneal y diabetes insípida iatrógena, por la que re- cibió tratamiento con desmopresina por vía nasal y seguía controles en el Servicio de Endocrinología.

Continuó con revisiones sin datos de recidiva hasta marzo de 2007, momento en el que comen- zó con clínica de cefalea, alteración de la memoria reciente y claudicación del miembro inferior izquier- do, motivo por el cual acudió al Servicio de Urgencias e ingresó a cargo del Neurocirugía por sospecha de hipertensión intracraneal. Se realizó

una resonancia magnética (RM), en la que se des- cribieron múltiples imágenes nodulares hipercap- tantes, periventriculares bilaterales, con pequeños focos de captación a nivel del tronco que sugerían diseminación tumoral a través del líquido cefalorra- quídeo, sin captaciones en el estudio de columna.

Tras desestimarse la reintervención quirúrgica, fue asumido por nuestro Servicio y tras realizar deter- minaciones de aclaramiento de creatinina y pruebas de función pulmonar, que no contraindicaban el tra- tamiento, se inició cisplatino 20 mg/m² (días 1-5), vinblastina 6 mg/m²(días 1 y 2) y bleomicina 30 mg semanal. A los nueve días de finalizar el primer ci- clo de quimioterapia reingresó por un cuadro clíni- co de temblor intencional e incontinencia de esfín- teres. Desde el punto de vista analítico destacaba únicamente hiponatremia, por lo que fue valorado por el Servicio de Endocrinología, que emitió el diagnóstico de hipopituitarismo con absorción in- adecuada de hormona antidiurética (ADH) exógena en probable relación con sobredosificación de des- mopresina.

Exploración física

Afebril. Tembloroso. Consciente, orientado y co- laborador, sin focalidad neurológica, fuerza y sensi- bilidad conservadas. Sin alteraciones en la ausculta- ción cardiopulmonar, ni en el resto de la exploración física.

Deterioro neurológico en un tumor germinal de la glándula pineal sin datos de recidiva

P. González Villarroel, C. Azpitarte Raposeiras, L. Iglesias Rey, C. Senín Estor

Servicio de Oncología

Hospital Xeral-Cíes (Vigo) Supervisor:

M. L. Vázquez Tuñas