Exploracion física
T. Jaraquemada Peláez Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Anamnesis
Varón de 61 años con antecedentes de fuma- dor de aproximadamente 50 paquetes al año y be- bedor moderado. Amigdalectomizado y sin alergias medicamentosas conocidas. Acudió a Urgencias por presentar clínica de hematuria de días de evo- lución y edemas generalizados que había venido notando de forma progresiva en las dos últimas se- manas previas a la consulta, así como un discreto síndrome miccional caracterizado por polaquiuria y disuria.
Durante su estudio en Urgencias se constató una insuficiencia renal no conocida que tras realizar una ecografía de urgencia parecía estar causada por una masa a nivel pélvico que obstruía las vías urinarias, motivo por el que tras la valoración por parte del Servicio de Urología se procedió a la co- locación de nefrostomía percutánea izquierda como medida urgente y se cursó su ingreso hospitalario para seguimiento y estudio completo del caso.
completo de la rama derecha del haz de His (BIRDHH).
• Radiografía de tórax: cardiomegalia, sin otros hallazgos.
• Radiografía de abdomen: heces y gases en todo el marco cólico. Línea reno-psoas conservada.
• Ecografía de abdomen: destacaba vesícula de pared engrosada, en relación con edema secun- dario a proceso sistémico. Riñón derecho sin hallaz- gos, riñón izquierdo con hidronefrosis grado III.
Vejiga urinaria con contenido muy ecogénico que probablemente se correspondía con restos hemáti- cos. Por debajo de la vejiga y adyacente a ella, se apreciaba una masa heterogénea de bordes lobula- dos, de unos 8 cm de tamaño, de probable origen prostático y con alguna calcificación periférica. Esta masa también podría corresponder a un tumor pri- mario vesical.
• Tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste: tumoración pélvica voluminosa, com- patible con cáncer de próstata con infiltración vesi- cal y adenopatías de vecindad. Hidronefrosis iz- quierda grado III. Quistes hepáticos (fig. 1).
• TC de tórax: parénquima pulmonar sin imá- genes sugestivas de metástasis ni otros hallazgos patológicos. Cadenas ganglionares mediastínicas sin imágenes nodulares que sugirieran adenopatías de tamaño significativo. Corazón, grandes vasos, tráquea y bronquios principales sin alteraciones. No se apreciaba derrame pleural.
• Resección transuretral (RTU) de tumoración vesical: se realizó dicha técnica para tomar una
muestra amplia y en profundidad de la lesión. Se halló una tumoración vesical de aspecto infiltrante que ocupaba la hemivejiga izquierda y parte de la derecha, afectando al cuello vesical.
• Informe anatomopatológico: carcinoma de cé- lulas pequeñas que infiltraba la muscular propia con invasión vascular presente. Áreas extensas de ne- crosis y presencia de calcificaciones.
• Eco-doppler venoso de los miembros inferio- res: vena iliaca externa, femoral común, femoral su- perficial, poplítea y distales permeables, con calibre normal, pero con ondas aplanadas debido a una probable compresión extrínseca proximal por ade- nopatías reactivas/invasión tumoral. Linfedema aso- ciado.
Diagnóstico
Carcinoma de células pequeñas de vejiga.
Tratamiento
Dada la estirpe histológica del tumor hallado, el tratamiento de elección teniendo en cuenta la ex- tensión de la enfermedad consistió en un esquema de quimioterapia paliativa con la combinación de carboplatino (AVC 4) y etopósido (120 mg durante tres días consecutivos), que hubo que administrar a dosis bajas, inferior el 30% de la dosis por el impor- tante riesgo nefrotóxico que presentaba el pacien- te, así como a tener en cuenta la posibilidad de
Figura 1. Imagen axial de la tomografía computarizada abdominal sin contraste, observando vejiga con globo de sonda en su interior y pared muy engrosada con masa parcialmente calcificada mal delimitada que no presenta plano de separación graso con estructuras prostáticas.
realizar un síndrome de lisis tumoral, motivo para el que fue fundamental el tratamiento de soporte hí- drico del paciente. Dicho esquema se completaba con medidas antieméticas, así como la administra- ción de forma profiláctica de factor estimulador de colonias.
Así mismo, se realizó tratamiento con radiote- rapia en dosis única con intención hemostática, dada la persistencia de la clínica de hematuria.
Evolución
Tras las tres primeras semanas de ingreso, pe- riodo en que se realizó el estudio completo del pa- ciente y precisó de la intervención de Radiología para la colocación de nefrostomía percutánea iz- quierda en un primer momento y posteriormente en el riñón derecho por insuficiencia renal persistente, el paciente prosiguió seguimiento por parte del Servicio de Oncología Médica, cuya primera inten- ción fue la de alcanzar una situación hemodinámi- camente óptima del paciente que permitiera el ini- cio del esquema terapéutico indicado.
Dicha estabilización, además del adecuado aporte hídrico y nutricional, consistió en la recupe- ración total de la función renal, así como el control de la anemización progresiva del paciente debido a pérdidas continuas por hematuria tanto a través de sonda vesical como de ambas nefrostomías, para lo que el paciente se sometió a tratamiento con una única sesión de radioterapia con intención hemos- tática, que insatisfactoriamente no fue efectiva, pre- cisando de forma prácticamente continua de trans- fusiones sanguíneas.
Dada la mala evolución física que el paciente presentaba, empeorada por la compresión abdómi- no-pélvica que la masa provocaba en todo el árbol vascular y linfático de la zona, aumentó de forma progresiva tanto el linfedema, evidente en ambos miembros inferiores, como la semiología ascítica del paciente, conllevando lógicamente a una situación de dolor que sólo se consiguió controlar con altas dosis de morfina.
Presentó fiebre de forma discontinua desde la tercera semana de ingreso, motivo por el cual se re- trasó el inicio de tratamiento hasta la comprobación mediante hemocultivos de la ausencia de infección.
Tras realizar tratamiento quimioterápico, pre- sentó una tolerabilidad excelente al esquema tera- péutico, hallándose seis días después en control analítico cifras de neutropenia severa que en 24 ho- ras se acompañó de fiebre elevada que no cesó pese al tratamiento antipirético y la antibioterapia de amplio espectro, así como la persistencia de dichas cifras de neutrófilos a pesar de tratamiento con fac- tor estimulador de colonias. El paciente falleció a los 45 días de su ingreso.
DISCUSIÓN
El cáncer de vejiga es el tumor maligno más fre- cuente del tracto urinario y es el responsable del 2%
de las muertes por cáncer en los países industria- lizados. Es el cuarto cáncer más frecuente en los países de la Unión Europea, y representa el 7% del total de cánceres en el hombre. Se trata de un tu- mor que predomina en el sexo masculino y rara- mente se diagnostica en personas menores de cua- renta años. El factor etiológico más conocido y de mayor impacto en la salud pública es el tabaquis- mo.
En Europa más del 90% de los cánceres de ve- jiga son carcinomas de células transicionales. Otros tipos histológicos, como el carcinoma escamoso, tiene una frecuencia del 5%, el adenocarcinoma de un 2% y el carcinoma de células pequeñas tiene fre- cuencia muy inferior al 1%. De ahí destacar esta ex- posición, dada la infrecuencia con la que nos en- frentamos a este tipo de tumores, cuyo esquema terapéutico paliativo debido a las complicaciones que nuestro paciente presentó (hematuria, anemi- zación, insuficiencia renal, anasarca, fiebre, linfede- ma de miembros inferiores) siguió una evolución in- fausta, agravada por una neutropenia febril, a corto plazo.
BIBLIOGRAFÍA
1. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles and Practice of Oncology. 7ª. ed. Lippincot Williams and Wilkins; 1993.
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3. Cortes Funes H, Colomer Bosch R. Tratado de Oncología. Tomo II ed. 2009.
4. Ismaili N, Arifi S, Flechnon A, et al. Small cell cancer of the bladder: pathology, diagnosis, treatment and prognosis. Bull Cancer. 2009; 96: E30.
5. Mukesh M, et al. Small cell carcinoma of the urinary bladder: a 15-year retrospective review of treatment and survival in the Anglian Cancer Network: BJU Int. 2009; 103: 747.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Paciente de 25 años, mujer, sin antecedentes personales de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por disnea de esfuerzos en septiembre de 2009. Se realizó una radiografía de tórax con derra- me pleural izquierdo. Ingresó en el Servicio de Medicina Interna para su estudio, realizándose una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen, en la que se observó una masa que ocupaba el me- diastino anterosuperior de 13,5 cm, que comprimía el tronco venoso braquiocefálico, desplazaba los tron- cos supraaórticos y rodeaba la arteria pulmonar iz- quierda, perdiendo el plano de clivaje con todas las estructuras vasculares mencionadas; derrame peri- cárdico de 2,7 cm; derrame pleural bilateral; parén- quima pulmonar derecho con engrosamiento septal, en ocasiones nodular, compatible con linfangitis (fig.
1). Durante el ingreso comenzó con disnea de repo- so, intolerancia al decúbito, taquicardia e hipotensión.
Se solicitó un ecocardiograma transtorácico urgente, objetivándose derrame pericárdico severo con signos ecográficos de taponamiento. Ingresó en la UCI y se realizó una pericardiocentesis (900 cc de líquido se- roso) y una toracocentesis; ambas muestras fueron compatibles con quilotórax. Se realizó una mediasti- noscopia con toma de biopsia. Anatomía patológica:
linfoma B de células grandes, CD45+, CD20+, CD30+ y KI 67 > 40%. La paciente fue traslada a la
planta de Oncología Médica para la valoración de su tratamiento.
Exploración física
Destacaba palidez mucocutánea, disnea de es- fuerzo, taquicardia e ingurgitación yugular.
Valoración de 2 en la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Auscultación cardiorrespiratoria:
disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. Resto sin hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias
• Analítica: lactato deshidrogenasa 1.069 UI/l, hierro 17 mg/dl, albúmina 2,9 g/dl, proteína C reac- tiva 20 mg/dl, hemoglobina 11 g/dl.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen: masa que ocupaba el mediastino antero- superior de 13,5 cm, comprimía el tronco venoso braquiocefálico, desplazaba los troncos supraaórti- cos y rodeaba la arteria pulmonar izquierda, per- diendo el plano de clivaje con todas las estructuras vasculares mencionadas. Derrame pericárdico de 2,7 cm. Derrame pleural bilateral. Parénquima pul- monar derecho con engrosamiento septal, en oca- siones nodular, compatible con linfangitis.
• Tomografía computarizada por emisión de po- sitrones tóracica (PET/TC): gran masa hipermetabó- lica en el mediastino anterior, focos hipermetabóli-
Taponamiento cardiaco y masa mediastínica
B. González Astorga, V. E. Castellón Rubio, A. González Vicente, J. Soberino García