Exploracion física
E. González Flores
CASO CLÍNICO Anamnesis
Paciente de 25 años, mujer, sin antecedentes personales de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por disnea de esfuerzos en septiembre de 2009. Se realizó una radiografía de tórax con derra- me pleural izquierdo. Ingresó en el Servicio de Medicina Interna para su estudio, realizándose una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen, en la que se observó una masa que ocupaba el me- diastino anterosuperior de 13,5 cm, que comprimía el tronco venoso braquiocefálico, desplazaba los tron- cos supraaórticos y rodeaba la arteria pulmonar iz- quierda, perdiendo el plano de clivaje con todas las estructuras vasculares mencionadas; derrame peri- cárdico de 2,7 cm; derrame pleural bilateral; parén- quima pulmonar derecho con engrosamiento septal, en ocasiones nodular, compatible con linfangitis (fig.
1). Durante el ingreso comenzó con disnea de repo- so, intolerancia al decúbito, taquicardia e hipotensión.
Se solicitó un ecocardiograma transtorácico urgente, objetivándose derrame pericárdico severo con signos ecográficos de taponamiento. Ingresó en la UCI y se realizó una pericardiocentesis (900 cc de líquido se- roso) y una toracocentesis; ambas muestras fueron compatibles con quilotórax. Se realizó una mediasti- noscopia con toma de biopsia. Anatomía patológica:
linfoma B de células grandes, CD45+, CD20+, CD30+ y KI 67 > 40%. La paciente fue traslada a la
planta de Oncología Médica para la valoración de su tratamiento.
Exploración física
Destacaba palidez mucocutánea, disnea de es- fuerzo, taquicardia e ingurgitación yugular.
Valoración de 2 en la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Auscultación cardiorrespiratoria:
disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. Resto sin hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias
• Analítica: lactato deshidrogenasa 1.069 UI/l, hierro 17 mg/dl, albúmina 2,9 g/dl, proteína C reac- tiva 20 mg/dl, hemoglobina 11 g/dl.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen: masa que ocupaba el mediastino antero- superior de 13,5 cm, comprimía el tronco venoso braquiocefálico, desplazaba los troncos supraaórti- cos y rodeaba la arteria pulmonar izquierda, per- diendo el plano de clivaje con todas las estructuras vasculares mencionadas. Derrame pericárdico de 2,7 cm. Derrame pleural bilateral. Parénquima pul- monar derecho con engrosamiento septal, en oca- siones nodular, compatible con linfangitis.
• Tomografía computarizada por emisión de po- sitrones tóracica (PET/TC): gran masa hipermetabó- lica en el mediastino anterior, focos hipermetabóli-
Taponamiento cardiaco y masa mediastínica
B. González Astorga, V. E. Castellón Rubio, A. González Vicente, J. Soberino García
Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Supervisor:
cos basocervicales y supraclaviculares izquierdos y en la ventana aortopulmonar.
• Ecocardiograma transtorácico (ETT): derrame pericárdico severo con signos ecográficos de tapo- namiento.
Diagnóstico
• LNH-B de células grandes primario mediastí- nico.
• Taponamiento cardiaco.
• Derrame pleural bilateral.
Evolución
Tras el diagnóstico de LNH-B de células gran- des mediastínico, estadio IVEAXcon un IPI (índice pronóstico internacional) de 3 (riesgo intermedio- alto), se decidió iniciar tratamiento con esquema CHOP-rituximab. Comenzó, debido a su estado ge- neral y a la inestabilidad hemodinámica, sólo por ci- clofosfamida, vincristina y prednisona. Tras el primer ciclo requirió un nuevo ingreso en la UCI por un epi- sodio de taponamiento cardiaco, dejándose drena- je pericárdico y torácico. En el segundo ciclo se aña- dió doxorrubicina liposomial, y tras él se pudieron
retirar los drenajes. TC de reevaluación: masa me- diastínica de 4 cm. Tercer ciclo: se realizó la adición de la primera dosis de rituximab. Se apreció mejo- ría del estado general, con desaparición del derra- me pericárdico y pleural, por lo que se procedió al alta. Continuó el tratamiento en el hospital de día, ya con esquema CHOP-rituximab con adriamicina.
Recibió ocho ciclos del esquema completo, con re- gular tolerancia hematológica. En la reevaluación al final del tratamiento se objetivó una respuesta par- cial metabólica y por pruebas de imagen. Está pen- diente de iniciar radioterapia sobre mediastino.
DISCUSIÓN
El taponamiento cardiaco se define como la compresión del corazón por la acumulación de líqui- do en el saco pericárdico, produciéndose un trastor- no hemodinámico severo. Las enfermedades neo- plásicas son una causa importante de taponamiento cardiaco. Entre ellas, las más frecuentes son el car- cinoma metastásico de pulmón y mama, el linfoma y las leucemias. Por lo general, el taponamiento car- diaco en estos pacientes se diagnostica después de conocer la patología tumoral.
El ecocardiograma es el método diagnóstico que más información aporta, permite hacer una
Figura 1. Tomografía computarizada: derrame pericárdico, derrame pleural bilateral.
aproximación de la cantidad y valora múltiples sig- nos de compromiso hemodinámico.
La medida básica para tratar el taponamiento cardiaco es la extracción de líquido, por medio de la pericardiocentesis o por métodos quirúrgicos.
El linfoma mediastínico de células B predomina en mujeres jóvenes, con una edad media en el mo- mento del diagnóstico de 30 a 40 años. Son tumo- res que alcanzan un gran tamaño. Con frecuencia se afectan estructuras torácicas adyacentes, como pulmón, pleura, pericardio o vena cava superior, pero la extensión extratorácica es menos común1. Los derrames pleurales o pericárdicos se pueden deber a invasión linfomatosa (probablemente el me- canismo más frecuente) o a la obstrucción del re-
torno linfático2. En un análisis de la forma de pre- sentación clínica de 23 pacientes con linfoma me- diastínico de células B, se observaron derrames pleurales o pericárdicos en 13 (57%), afección pul- monar o de la vena cava superior en 7 (30%) y ex- tensión extratorácica en 9 (39%)3.
El tratamiento y el pronóstico son los mismos que para otros pacientes con linfoma B difuso de células grandes en el mismo estadio, optando la mayoría de los grupos por asociar rituximab al es- quema CHOP4,5, aunque los pacientes con derrame pleural que tienen un pronóstico extremadamente malo (supervivencia libre de progresión menor del 20%), sea el derrame citológicamente positivo o ne- gativo.
BIBLIOGRAFÍA
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CASO CLÍNICO Anamnesis
Paciente varón de 58 años, ex fumador de 20 cigarrillos/día, y con antecedentes personales de ul- cus gástrico conH. pyloripositivo erradicado, que acudió en abril de 2008 al Servicio de Urgencias re- firiendo dolor en la fosa renal izquierda y el flanco izquierdo, asociado a disuria y hematuria. La explo- ración física realizada en Urgencias tan sólo mos- tró dolor a nivel del flanco izquierdo, así como pu- ñopercusión renal izquierda positiva, sin otros datos de interés. Analíticamente no existían alteraciones y el sedimento urinario mostró hematuria microscópi- ca. Fue dado de alta con el diagnóstico de cólico renoureteral izquierdo y tratado mediante analgesia.
Desde abril hasta agosto de 2008 sufrió cinco episodios similares, que le obligaron a volver a Urgencias, sin existir en la exploración física ni en los datos analíticos alteraciones de nueva aparición, siendo dado de alta con el mismo diagnóstico y ci- tado en consultas de Urología.
Exploración física
Buen estado general. Índice de Karnofsky 100%. Bien hidratado, nutrido y perfundido. No ade- nopatías periféricas palpables. No ingurgitación yu- gular. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos.
Auscultación pulmonar sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpa-
ción en el flanco izquierdo con puñopercusión iz- quierda positiva. Extremidades sin hallazgos.
Pruebas complementarias
• Urografía intravenosa: retardo en la elimina- ción de contraste por el riñón izquierdo con imagen de afilamiento en los primeros tramos ureterales desde la unión pélvico-ureteral izquierda con ligera ectasia retrógrada. No se objetivaron imágenes litiá- sicas. Vejiga de bordes irregulares con componen- te de lucha.
• Tomografía computarizada (TC) abdómino- pélvica: imagen de masa en el riñón izquierdo de aproximadamente 5,5 cm de eje máximo que pre- sentaba extensión tanto cortical como a la pelvis re- nal, englobando grupo calicial inferior, presentando un realce heterogéneo, y planteando el diagnóstico diferencial entre carcinoma de células transiciona- les renal (extensión centrífuga desde la pelvis renal con invasión parenquimatosa)versuscarcinoma de células renales con invasión secundaria de pelvis renal. La afectación parenquimatosa se puso de ma- nifiesto por el retraso en el nefrograma respecto al riñón contralateral. Se observó asimismo retraso en la eliminación de contraste. Múltiples adenopatías lateroaórticas izquierdas, así como trabeculación de los septos de Kunin e imagen nodular en el espa- cio perirrenal de aproximadamente 7 mm en rela- ción con ganglio. Riñón derecho sin alteraciones. El hígado presentaba bordes lisos y densidad homo- J. A. López-Vilariño de Ramos, G. M. Serrano Montero,
N. Ramírez Merino, R. Fuentes Mateos