Diagnóstico y tratamiento
R. Dueñas García
CASO CLÍNICO Anamnesis
Varón de 41 años, con los siguientes antece- dentes personales: fumador de 40 cigarrillos/día e ingesta etílica de 70-80 g/día.
Historia oncológica: en mayo del año 2008 el paciente ingresó en el Servicio de Aparato Digestivo por un cuadro clínico de suboclusión intestinal. En la colonoscopia se apreciaba estenosis neoplásica a 50 cm del margen anal, que fue biopsiada con re- sultado de adenocarcinoma intestinal. Fue interve- nido quirúrgicamente, realizándose una hemicolec- tomía izquierda con anastomosis término-terminal.
Con el diagnóstico histológico de adenocarcinoma de colon pT3pN1M0 (estadio III) inició quimiotera- pia adyuvante según esquema quincenal de 5-fluo- rouracilo, oxaliplatino y ácido folínico (FOLFOX-4), recibiendo un total de 12 ciclos que finalizó en fe- brero de 2009. La tolerancia al tratamiento fue bue- na, salvo una neuropatía grado 2 y neutropenia gra- do 3 que precisó soporte con factores estimulantes de colonias.
Enfermedad actual
En marzo de 2009, en la primera revisión tras finalizar el tratamiento adyuvante, el paciente refe- ría tos seca junto con disnea progresiva de mode- rados esfuerzos. En la radiografía de tórax se obje- tivó patrón intersticial reticular bilateral.
Exploración física
Valoración de 1 en la escala de la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Afebril.
Hemodinámicamente estable. Saturación de oxíge- no (FIO221%) 95%. Eupneico en reposo, sin traba- jo respiratorio ni cianosis. En la auscultación pulmo- nar destacaban estertores inspiratorios dispersos con murmullo vesicular conservado. Resto de la ex- ploración anodina.
Pruebas complementarias
• Hemograma y bioquímica con datos dentro del rango de la normalidad.
• Gasometría arterial: ph 7,40, pCO237 mmHg, pO280 mmHg, saturación de oxígeno 96%.
• Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de tórax: patrón retículo-nodular bilateral, de predominio en los lóbulos inferiores y el lóbulo medio derecho.
• El lavado broncoalveolar mostró negatividad para estudios microbiológicos y malignidad; sin em- bargo, destacaba una inversión del cociente de lin- focitos T CD4+/CD8+ sugestivo de neumonitis indu- cida por fármacos.
• En la biopsia transbronquial se apreció una marcada fibrosis en los tabiques alveolares, con abundantes macrófagos y mínimos focos de infiltra- do inflamatorio crónico, confirmándose así la neu- monitis secundaria a oxaliplatino en fase evolucio- nada.
Se inició tratamiento con altas dosis de esteroi- des (prednisona 1 mg/kg).
Evolución
El paciente continuó dicho tratamiento durante aproximadamente un mes, mejorando su disnea.
Tras el cual se realizó una tomografía computariza- da de tórax de control, objetivándose una mejoría radiológica significativa.
Los esteroides fueron descendiéndose paulati- namente hasta su total suspensión, al mismo tiem- po que fue desapareciendo la clínica respiratoria.
En ningún momento precisó de soporte con oxige- noterapia por insuficiencia respiratoria.
En septiembre de 2009 se realizó una nueva to- mografía computarizada de tórax de control, donde únicamente se objetivaban pequeñas imágenes
quísticas diseminadas en ambos campos pulmona- res (figs. 1A y 1B) .
Actualmente el paciente se encuentra asinto- mático, siguiendo revisiones en Consultas de Oncología.
DISCUSIÓN
El oxaliplatino es un citostático que pertenece a la tercera generación de derivados del platino. Es un potente inhibidor de la síntesis de DNA que uti- liza como ligando portador el 1,2-diaminociclohexa- no, que le confiere una mayor actividad y un espec- tro de actividad diferente al del cisplatino o carboplatino. Forma parte del tratamiento estándar en pacientes con cáncer colorrectal tanto en enfer- medad avanzada como precoz. En combinación con 5-fluorouracilo y ácido folínico (FOLFOX-4) ha de- mostrado un aumento de la supervivencia, convir- tiéndose en el esquema estándar en adyuvancia en el cáncer de colon1.
Los estudios desarrollados para evaluar la se- guridad con oxaliplatino no encontraron un aumen- to de complicaciones pulmonares, salvo disnea en el contexto de una reacción de hipersensibilidad2. Sin embargo, desde el inicio del uso de oxaliplatino ya se han descrito en la literatura médica casos ais- lados de neumopatía intersticial en pacientes trata- dos con oxaliplatino.
Figura 1A. Tomografía computarizada de marzo de 2009, donde se objetivan infiltrados retículo-nodulares bilaterales sugerentes de neumopatía intersticial. 1B.
Tomografía computarizada de control en septiembre de 2009, sólo destacan pequeñas áreas quísticas residuales en ambos campos pulmonares.
Sólo existe una revisión retrospectiva de la in- cidencia de complicaciones pulmonares asociadas a oxaliplatino, situándola en torno al 1,5%3. Se tra- ta de una complicación que se caracteriza por la aparición de tos seca con disnea progresiva y en ocasiones con dolor torácico que puede desenca- denar una insuficiencia respiratoria letal. La etiopa- togenia es desconocida, pero se sabe que no sólo puede suceder durante el tratamiento con oxalipla- tino, sino también una vez finalizado el tratamiento quimioterápico3, como sucedió en nuestro caso.
Recientes estudios indican que aquellos pacientes con una enfermedad intersticial previa que vayan a
recibir oxaliplatino tienen mayor riesgo de empeora- miento, por tanto requieren una vigilancia estrecha4. En cuanto a su manejo, no existe un tratamiento es- tándar, aunque la mayoría de los autores recomien- dan prednisona a dosis altas (1 mg/kg) y suspen- sión de quimioterapia.
En conclusión, la neumonitis secundaria a oxa- liplatino es una complicación, que aunque infre- cuente, puede llegar a ser letal como sucedió en la mayoría de los casos reportados en la literatura mé- dica5, no siendo nuestro caso donde el paciente evolucionó favorablemente.
BIBLIOGRAFÍA
1. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, Topham C, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adyuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med. 2004; 350: 2343-51.
2. Ramanathan RK, Clark JW, Kemeny NE, Lenz HJ, Gococo KO, Haller DG, et al. Safety and toxicity analy- sis of oxaliplatin combined with fluorouracil or as a single agent in patients with previously treated ad- vanced colorectal cancer. J Clin Oncol. 2003; 15: 2904-11.
3. Shimura T, Fuse N, Yoshino T, Minashi K, Tahara M, Doi T, Joh T, Ohtsu A. Clinical feature of interstitial lung disease induced by standard chemotheraphy (FOLFOX or FOLFIRI) for colorectal cancer. Ann of Oncol. 2010 March 19.
4. Wilcox BE, Ryu JH, Kalra S. Exacerbation of pret-existing interstitial lung disease after oxaliplatin the- rapy: a report of three cases. Respir Med. 2008; 102: 273.
5. Arévalo S, Sagastibeltza N, Elejoste I, Melé Olivé M, Egaña Otaño L, Basterretxea Badiola L, La Casta Muñoa A, et al. Fatal pneumonitis induced by oxaliplatin: case report. Clin Transl Oncol. 2008; 10: 764-7.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Presentamos el caso de un paciente varón de 61 años con antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. En diciembre de 2009 consultó en el Servicio de Urgencias por debilidad generalizada, de- tectándose anemia; asimismo, tras el estudio fue diagnosticado de adenocarcinoma de colon en el cie- go, que fue intervenido en febrero de 2010 realizán- dose Hartmann con ileostomía de descarga, con re- sultado anatomopatológico pT4pN1M0; a la vista de los resultados inició quimioterapia adyuvante con ca- pecitabina y oxaliplatino.
A los cinco días de administrarse el primer ci- clo de tratamiento el paciente comenzó a notar tras- torno de la marcha, con inestabilidad y sensación de hormigueo en los dedos de los pies y las ma- nos, así como dolor lumbar irradiado al miembro in- ferior derecho; consultó telefónicamente y se atribu- yó a toxicidad neurológica por oxaliplatino. Al octavo día sólo podía realizar movimientos con los miem- bros inferiores en horizontal. A los diez días de ad- ministrado el oxaliplatino, consultó de nuevo con nuestro Servicio por debilidad extrema de los miem- bros inferiores, hormigueo de pies y manos, dificul- tad para realizar movimientos finos de la mano (pin- za y manipulación fina). No presentó otra clínica de tipo infeccioso.
Exploración física
Buen estado general, sin rigidez de nuca.
Lenguaje: discreta disfonía, asimetría facial que el paciente refería que era habitual. Resto de pares craneales normales. Fuerza: tetraparesia fláccida grado II/V de predominio izquierdo. Sensibilidad tac- to-algésica conservada simétricamente. Reflejo cu- táneo plantar indiferente bilateralmente. Resto la ex- ploración sin hallazgos.
Pruebas complementarias
• Análisis dentro de límites normales. IgM 379 mg/dl.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR): incoloro y transparente. Hematíes 12/mm3, leucocitos 5/mm3, proteínas 243 mg/dl, glucosa 96 mg/dl. Citología:
frotis inflamatorio reactivo inespecífico. Cultivo:
negativo.
• Tomografía computarizada (TC) de cuerpo:
sin evidencia de recidiva.
• Resonancia magnética (RM) de columna:
lumboartrosis incipiente en L3-L4, L5- S1.
Tratamiento y evolución
A la vista de los resultados y el empeoramiento del paciente con tetraparesia a las 12 horas del in- I. Ceballos Lenza, E. Rodríguez Checa,
A. Méndez Pérez, M. Segura Fernández de la Vega