Exploracion física
J. M. García Bueno Médico Adjunto y Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO Anamnesis
Mujer de 47 años con antecedentes de recto- colitis ulcerosa e histerectomía sin anexectomía por miomas que acudió a la consulta por autopalpación de una tumoración en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda.
Exploración física
Palpación de un nódulo de 2-3 cm en el cua- drante superoexterno de la mama izquierda, no do- loroso. No se palpaban adenopatías axilares. Resto de la exploración anodina.
Pruebas complementarias
• Mamografía: nódulo denso de 3 cm de diá- metro en la mama izquierda, con contornos parcial- mente bien diferenciados. No se observaban micro- calcificaciones ni adenopatías axilares.
• Ecografía mamaria: imagen nodular de bor- des no muy bien definidos. Se realizó una biopsia con aguja gruesa: muestra sugestiva de carcinoma tipo neuroendocrino. Inmunohistoquímica con posi- tividad difuso para sinaptofisina. Índice proliferativo (Ki67) 90% de las células tumorales. Receptores es- trógenos, progesterona y HER-2 negativos.
• Ecografía abdominal: sin alteraciones.
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico conservado. No se observaron nódulos ni conden- saciones. Senos costofrénicos libres.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó- mino-pélvica: a nivel hepático se apreciaba una le- sión de 6 mm en el segmento VI de características inespecíficas.
• Ecocardiografía: insuficiencia tricúspide lige- ra. FEV1 71%.
• Marcadores tumorales: CEA 22 ng/ml, resto normal.
Diagnóstico
Tumor neuroendocrino de mama izquierda (pT2N0M0; estadio IIA).
Tratamiento
La paciente se sometió a una tumorectomía más ampliación de bordes quirúrgicos y linfadenec- tomía axilar izquierda, con el siguiente resultado en la anatomía patológica: nódulo de 22 mm de diáme- tro a 1 cm de la piel y a 0,7 cm del borde profun- do. Ampliación sin evidencias de enfermedad.
Linfadenectomía axilar izquierda negativa (0/8 gan- glios). Carcinoma neuroendocrino de mama. Se ini- ció tratamiento quimioterápico adyuvante con es- quema FEC x 6 (fluorouracilo, epirrubicina y J. L. Sánchez Sánchez, M. C. Soriano Rodríguez
Sección de Oncología Médica Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Supervisor:
J. M. García Bueno
ciclofosfamida) y radioterapia sobre la mama iz- quierda y sobreimpresión de lecho tumoral (50 Gy en 25 sesiones de 200 cGy).
Evolución
A los ocho meses del término del tratamiento se evidenció la progresión de la enfermedad, con metástasis hepáticas. Ante los nuevos hallazgos y la histología del tumor primario, se reevaluó la es- tadificación por gammagrafía isotópica con octreoti- de (fig. 1), observándose captación submamaria y torácica anterior izquierda. Debido a esta captación y la alta tasa mitótica en la pieza quirúrgica, se de- cidió tratamiento como carcinoma de extirpe neuro-
endocrina. Recibió seis ciclos de tratamiento qui- mioterápico con carboplatino y etopósido, consi- guiendo respuesta completa radiológica y bioquími- ca y pasando a revisiones.
A los tres meses de acabar el tratamiento qui- mioterápico, y ante la sospecha de recaída por au- mento de marcadores tumorales (CEA 25 ng/dl, pre- vio 4 ng/dl), se solicitó una mamografía donde se observó una zona de microcalcificaciones en el cua- drante superoexterno de la mama izquierda, no vi- sible en estudios previos, y una nueva gammagra- fía con octreotide que mostró hipercaptación en la región anterior del hemitórax izquierdo con afecta- ción de la pared costal. Dada la recaída local, sin afectación de órgano vital y la falta de evidencia de Figura 1. Gammagrafía isotópica con octreotide. Hipercaptación submamaria y torácica anterior izquierda.
otros tratamientos en este contexto clínico, se inició una nueva línea de tratamiento con análogo de so- matostatina. A pesar de ello, la paciente presentó un rápido deterioro del estado general, con rápida progresión a órganos vitales, falleciendo a las po- cas semanas.
DISCUSIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. El 90% de los subtipos histológicos corresponden a ductal y lobulillar infil- trante. El 10% restante corresponde a subtipos his- tológicos como medular, coloide, tubular, inflamato- rio y de extirpe neuroendocrina. Éstos últimos (o también llamado carcinoma de mama con diferen- ciación neuroendocrina) son poco frecuentes y hay pocos casos descritos en la bibliografía.
Los tumores neuroendocrinos pueden presen- tarse en cualquier localización, asentando con ma- yor frecuencia en el sistema digestivo. Su frecuen- cia en la mama corresponde a un 2-5% de estos carcinomas.
Estos tumores, según la OMS (Organización Mundial de la Salud), se definen como un grupo de tumores de características morfológicas similares a los encontrados en el tracto gastrointestinal y pul- monar, que expresan marcadores neuroendocrinos (cromogranina, sinaptofisina, enolasa neuronoespe- cífica) en más del 50% de la población celular tu- moral1. La punción con aguja fina y la biopsia mues- tran una arquitectura celular que puede ser indistinguible de un carcinoma ductal, lobulillar, mu- cinoso o papilar. No se han descrito signos clínicos ni radiológicos patognomónicos de tumor neuroen- docrino2. La gammagrafía con octreotide es la téc- nica de elección para la estadificación tanto de la enfermedad primaria como de la metastásica En el pronóstico de estos tumores el factor más importan- te es el estadio tumoral en el momento del diagnós- tico3.
No existe un protocolo de tratamiento estable- cido para este tipo de tumor debido a su poca inci- dencia, por lo que sería importante disponer de más estudios que ayudaran a mejorar el tratamiento y por tanto el pronóstico de estos pacientes3,4.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rasmussen BB, Rose C, Thorpe SM, et al. Argyrophilic cells in 202 human mucinous breast carcinomas.
Relation to histopatologic and clinical features. Am J Clin Pathol. 1985; 84: 737-40.
2. Miremadi A, Pinder SE, Lee AHS, Bell JA, Paish EC, Wencyck P, et al. Neuroendocrine differentiation and prognosis in breast adenocarcinoma. Histopathology. 2002; 40: 215-22.
3. Odile D, Meena B. Diffuse neuroendocrine differentiation in a morphologically composite mammary infil- trating ductal carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127: 131-4.
4. Samli B, Celik S, Evrensel T, Orhan B, Tasdelen I. Primary neuroendocrine small cell carcinoma of the breast. Arch Pathol Lab Mad. 2000; 124: 296-8.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Mujer de 77 años de edad, sin alergias medi- camentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con ante- cedente de hipertensión arterial en tratamiento