Exploracion física
J. Gallego Plazas
CASO CLÍNICO Anamnesis
Varón de 49 años con antecedentes de hiper- tensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, e hiperuri- cemia sintomática. Apendicectomía en 2002.
Síndrome prostático por hipertrofia de próstata, en seguimiento por el Servicio de Urología desde abril de 2008.
En enero de 2009 se objetiva un antígeno pros- tático específico (PSA) de 6,8 ng/ml (previo 1,6 ng/ml), asociado al hallazgo en el tacto rectal de una próstata de tamaño aumentado, aspecto nodu- lar, irregular, de consistencia dura en el lóbulo de- recho. Se realiza una ecografía transrectal el 3 de febrero de 2009, con el hallazgo de una próstata de volumen de 42 ml, con calcificaciones y presencia de nódulos hipoecoicos en ambos lóbulos prostáti- cos, y vesículas seminales asimétricas. Se tomaron biopsias.
El 20 de febrero se recibe el resultado de la anatomía patológica, donde se describe infiltración por carcinoma de tipo neuroendocrino con patrón de crecimiento difuso y otras zonas de patrón tra- becular y cordonal; no se reconocen focos de ade- nocarcinoma. La tumoración muestra zonas de ne- crosis y alto índice de mitosis. Se obser va infiltración perineural ocasional. La inmunohistoquí- mica muestra positividad para cromogranina (Cr) y enolasa específica neuronal (ESN), así como para citoqueratina de amplio espectro. Ki-67 del 75%.
Diagnóstico definitivo: carcinoma de tipo neuroen- docrino de célula pequeña difuso bilateral de alto grado de malignidad.
Se presenta en sesión clínica urológica y se so- licita estudio de extensión mediante resonancia magnética (RM) pélvica y tomografía computariza- da (TC) de tórax, abdomen y pelvis, así como tam- bién una gammagrafía ósea.
El paciente acude el 27 de febrero de 2009 al Servicio de Urgencias por retención aguda de orina acompañado de síndrome miccional e importante dolor en el hipogastrio con irradiación a la región lumbar. Precisa sondaje vesical, con presencia de hematuria macroscópica y coágulos. Se procede a su ingreso hospitalario.
Exploración física
Presenta una valoración de 3 en la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group). Consciente y orientado. Sobrepeso. Palidez cutánea. Eupneico en reposo. No adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos audibles.
Murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, doloroso en el hipogastrio con presen- cia de globo vesical, peristaltismo presente. Tacto rectal: masa pétrea y fija en la zona prostática de predominio en el lóbulo derecho que estenosa un 50-60% la luz rectal. No se objetivan restos hemá- ticos.
Hematuria en un varón de mediana edad
R. Salgado Ascencio, V. González Orozco, R. Carrillo Vicente, E. Asensio Martínez, A. Soto Gutiérrez
Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario. Elche
Supervisor:
Pruebas complementarias
• RM pélvica (27/2/09): aumento del tamaño prostático junto con alteración difusa de la señal y marcada extensión extracapsular. Hipointensidad parcial de ambas vesículas seminales en relación con infiltración de las mismas. Engrosamiento y no- dularidad de la pared posterior de la vejiga y dilata- ción ureteral izquierda secundarios a infiltración por neoplasia prostática. No se descarta afectación rec- tal anterior. Adenopatías patológicas en múltiples cadenas ganglionares bilaterales, la mayor de 2 cm en la cadena iliaca externa derecha. No otros ha- llazgos. Conclusión: neoplasia de próstata cT4N1 (fig. 1A).
• Marcadores tumorales (MT) (1/3/09): PSA 0,88 ng/ml. ESN 130,9 ng/ml.
• TC de tórax, abdomen y pelvis (10/3/09):
próstata irregular con moderada hipodensidad de predominio en el lóbulo derecho. Adenopatías en ambas cadenas iliacas. Sin otros hallazgos signifi- cativos (fig. 1B).
• Gammagrafía ósea (16/3/09): no se objetivan imágenes sugestivas de afectación ósea metastási- ca a distancia.
Diagnóstico
Carcinoma microcítico de próstata de alto gra- do de malignidad localmente avanzado. Estadio IV (cT4cN1cM0).
Tratamiento
Presentado el caso en comité uro-oncológico (17/3/09), se decide tratamiento con intención radi-
cal consistente en quimioterapia según esquema cisplatino (80 mg/m2 día 1) más etopósido (100 mg/m2días 1-3) cada 21 días, concomitante a ra- dioterapia externa (50,40 Gy).
Evolución
El paciente recibe tres ciclos de quimioterapia entre el 18/3/09 y el 5/5/09 concomitante a radiote- rapia externa (volumen irradiado: CTV: pelvis. Ritmo:
CTV: 180 cGy/ sesión, cinco sesiones semanales.
Dosis total: 50,40 Gy) entre el 18/3/09 y el 29/4/09.
La tolerancia al tratamiento fue adecuada, presen- tando principalmente toxicidad hematológica grado 3, requiriendo transfusiones de concentrados de he- matíes y factor estimulante de colonias de granulo- citos.
Tras finalizar el tratamiento, en la reevaluación de la respuesta mediante RM pélvica (28/5/09) se objetiva reducción del volumen de la masa tumoral, sin signos de infiltración de estructuras vecinas, y desaparición de las adenopatías. En la TC de tórax, abdomen y pelvis realizada no se mostraban otros hallazgos de interés.
Ante la respuesta parcial al tratamiento se pre- senta el caso en comité uro-oncológico el 12/6/09.
Se consensúa la realización de una biopsia trans- rectal para la evaluación de enfermedad residual. El resultado de la anatomía patológica de la biopsia, realizada el 2/7/09, es de fragmento de parénquima prostático con fibrosis e hialinización estromal, sin observarse tumor residual.
El paciente se incluyó entonces en un progra- ma de seguimiento periódico trimestral mediante ex- ploración física, análisis y TC de tórax, abdomen y pelvis.
Figura 1A. Resonancia magnética pélvica: aumento del tamaño prostático con marcada extensión extracapsular. 1B. Tomografía computarizada pélvica:
próstata irregular con adenopatías en ambas cadenas iliacas.
En enero de 2010, en una revisión programa- da, el paciente refiere molestias en el periné rela- cionadas con la micción. En los análisis realizados destacan: PSA 0,88 ng/ml, Cr-A 4,10 nmol/l y ENS 9,29 ng/ml. La TC de tórax, abdomen y pelvis rea- lizada el 25/01/10 no muestra hallazgos relevantes.
Se completa el estudio con una tomografía por emi- sión de positrones (PET) el 5/2/10, en la que única- mente se objetivan focos hipermetabólicos con un SUVmáx de 7,5 localizados en ambos lóbulos pros- táticos, compatibles con persistencia de neoplasia.
La RM de pelvis (12/2/10) confirma la presencia de dos focos hiperintensos en la próstata de aproxima- damente 1 cm de diámetro.
Ante la sospecha de recaída local, el 19/2/10 se presenta el caso en comité uro-oncológico, donde se decide la realización de una biopsia transrectal para, en función del resultado, considerar el rescate local de la enfermedad con braquiterapia. El resultado de la anatomía patológica de la biopsia realizada el 3/3/10 fue de focos parcheados de infiltración por car- cinoma neuroendocrino de alto índice mitótico, aso- ciado a zonas de necrosis. Se descarta la presencia de metástasis cerebrales mediante RM cerebral.
Estando pendiente el inicio del tratamiento bra- quiterápico finalmente planificado, y dada la rápida intensificación de los síntomas, se decide el inicio de la quimioterapia según el esquema previo. El 18/3/10 el paciente inicia tratamiento quimioterápi- co, recibiendo tres ciclos, al que se asocia el 29/3/10 tratamiento braquiterápico (49 semillas de I125 en un volumen prostático de 30 ml, dosis total de 120 Gy).
En el momento de la redacción de este caso clínico el paciente se encuentra pendiente de ree- valuación de la respuesta al tratamiento, presentan- do ya una notable mejoría del dolor perineal desde el inicio de la quimioterapia. En caso de respuesta completa no está previsto realizar más tratamiento.
En caso de diseminación se considerará tratamien- to sistémico en un contexto paliativo dado el buen estado físico actual del paciente.
DISCUSIÓN
La próstata posee tres tipos de células epiteliales:
células basales, células secretoras y, las menos abun- dantes (< 0,1%) células neuroendocrinas (NE)1-3.
El origen embriológico de las células NE es ob- jeto de controversia. Estas células secretan una am- plia variedad de hormonas peptídicas que regulan el crecimiento, la diferenciación y la homeostasis del tejido prostático normal y patológico. Sus productos de secreción actúan a través de mecanismos exo- crino, paracrino, autocrino, endocrino y neuroendo- crino. No expresan receptor de andrógenos1,2,4. Pueden presentarse como carcinoma de células pe- queñas o tumor tipo carcinoide, o focalmente en un adenocarcinoma convencional 1,4. Los marcadores más representativos de diferenciación NE son la Cr- A y la ESN1-3,5.
Últimamente la atención se ha focalizado en la importancia pronóstica de la diferenciación NE en el cáncer de próstata. La prevalencia de las células NE se ha correlacionado con un alto grado de maligni- dad y pobre pronóstico4.
Wenket al.describieron el carcinoma de célu- las pequeñas en la próstata en 19774. Es una va- riante histológica que ocurre sólo en el 0,5% al 2%
de los tumores prostáticos primarios2,3,5. Son tumo- res altamente agresivos, con una media de super- vivencia de siete meses. Generalmente no asocian elevación del PSA3-5.
El síntoma más frecuente es la retención urina- ria (72%), pero debido a la rápida progresión y exten- sión de la enfermedad puede mostrar otros síntomas como dolor óseo, síndrome constitucional, alteracio- nes neurológicas y síndromes paraneoplásicos4,5.
En tumores localizados la prostatectomía radi- cal muestra una alta incidencia de recaída local y progresión de la enfermedad y, por lo tanto, se re- comienda tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia. El esquema de quimioterapia que se ha mostrado más eficaz es la combinación de cis- platino y etopósido. La radioterapia puede ser radi- cal, concomitante con la quimioterapia, o paliativa en la enfermedad metastásica4,5.
La tendencia actual, en enfermedad resecable, es la cirugía seguida de radioterapia y quimiotera- pia. En caso de enfermedad no resecable, como la que presenta nuestro paciente, la quimioterapia y la radioterapia combinadas de inicio es el tratamiento más adecuado. No obstante, ambos casos se aso- cian a mal pronóstico4,5.
Dada la limitada casuística publicada hasta la fe- cha, ésta no permite recomendar la irradiación cra-
neal profiláctica en estos pacientes. Es bien conoci- do que el tratamiento con irradiación craneal profilác- tica en pacientes con cáncer de células pequeñas de pulmón ha demostrado beneficio en la supervivencia global, así como también la reducción en el número de recidivas en el sistema nervioso, pero no existen estudios similares que demuestren su beneficio en el carcinoma de células pequeñas de próstata5. Por este
motivo, tras valoración conjunta con la Unidad de Oncología Radioterápica, se decidió la no adminis- tración de radioterapia holocraneal.
Es recomendable la publicación y recogida de series de casos similares para un mejor conoci- miento de esta entidad, en la ambición de mejorar su enfoque terapéutico y, consecuentemente, su pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Marraco G. Diferenciación neuroendocrina en el carcinoma de próstata. Revisión bibliográfica. Rev Arg Urol. 2004; 69: 1-6.
2. Komiya A, Suzuki H, Imamoto T, Kamiya N, Nihei N, Naya Y, Ichikawa T, Fuse H. Neuroendocrine diffe- rentiation in the progression of prostate cancer. Int J of U. 2009; 16: 37-44.
3. Mayo JC, Sáins RM, Quirós I, Hevia D. Neuroendocrine differentiation in prostate cancer. Clin Transl Oncol.
2009; 11: 128-32.
4. Palmgren JS, Karavadia SS, Wakefield MR. Unsual and undereappreciated: small cell carcinoma of the prostate. Semin Oncol. 2007; 34: 22-9.
5. Quirós Rivero J, Muñoz García JL, Cabrera Rodríguez JJ, González Ferreira JA, Samper Ots P, Ríos Kavadoy Y. Extrapulmonary small cell carcinoma in breast and prostate. Clin Transl Oncol. 2009; 11: 698- 700.
CASO CLÍNICO Anamnesis
Mujer de 38 años de edad sin antecedentes médicos de interés.
Su historia oncológica comienza en Agosto de 1998 por dolor abdominal como primer síntoma, de- tectándose una masa ovárica. Se interviene quirúr- gicamente por laparotomía, siendo resecada la trompa y el ovario izquierdos, con el diagnóstico his- tológico de fibroma torsionado (técnica inmunohis- toquímica con vimentina y actina positivos, desmi- na negativo). En ese mismo ingreso presenta las siguientes complicaciones: derrame pleural cuya etiología se atribuye inflamatoria y trombosis de vena yugular izquierda, con instauración de antico- agulantes orales para su tratamiento.
En el año 2001 se estudia la enfermedad pul- monar intersticial con biopsia, siendo el resultado histológico de neumonitis intersticial linfoplasmocita- ria y granulomas no necrotizantes, siendo el cuadro compatible con sarcoidosis crónica.
En noviembre de 2002 presenta nuevamente masas abdominales. Se realiza intervención quirúr- gica de nuevo, apreciándose dos tumoraciones epi- ploicas, con diagnóstico histológico de tumor miofi- broblástico inflamatorio (se descarta GIST, tumor fibroso solitario, sarcoma sinovial monofásico, me- sotelioma y leiomioma).
En abril de 2004 aparecen nuevas tumoraciones pélvicas y derrame pleural derecho. Se realiza una toracocentesis de 2.000 cc de líquido pleural sin evi-
dencia de enfermedad en el análisis anatomopatoló- gico. De nuevo se interviene quirúrgicamente con la- parotomía, con hallazgos de varias tumoraciones ab- dominales: una de 20 cm de diámetro con infiltración de sigma, otra de 15 cm que infiltra el íleon, y dos en el saco de Douglas de 8 y 3 cm dependientes del peritoneo. Se realiza colostomía de descarga. El re- sultado del análisis por el Servicio de Anatomía Patológica es de fibrosarcoma bien diferenciado de tipo estroma gonadal de probable origen ovárico. La paciente recupera el estado general y no existe evi- dencia de alteraciones tromboembólicas ni granulo- mas en estudios sucesivos.
En julio de 2005 se interviene de nuevo para la retirada de colostomía de protección, objetivándose múltiples nódulos peritoneales e intestinales, cuya resección muestra nuevamente fibrosarcoma bien diferenciado de tipo estroma gonadal. Intraopera- toriamente se decide la resección también del nó- dulo hepático en el segmento V altamente sugesti- vo de metástasis intraparenquimatosa, siendo el resultado histológico de hemangioma esclerosado.
Tras esta cirugía, la paciente está asintomática y con buen estado general.
En siguientes controles se detecta progresión peritoneal (junio de 2006), por lo que se realiza pe- ritonectomía con resección de implante peritoneal a nivel pélvico de 9 cm adyacente al recto medio. Se administra adriamicina por vía intraperitoneal hiper- térmica en el mismo acto quirúrgico. El resultado de la anatomía patológica confirma que se trata de un fibrosarcoma de bajo grado.
Mujer joven con dolor abdominal y una masa pélvica
E. M. Brozos Vázquez, S. Aguin Losada, M. Vieito Villar
Servicio de Oncología Médica
Complejo Hospitalario. Santiago de Compostela Supervisor:
Y. Vidal Insua